Лекция
Это продолжение увлекательной статьи про .
...
налет 11 257 ч, на Ил-62 – 610 ч). В этой ситуации положение спас доклад штурмана о преждевременном развороте, раннем снижении и удалении 16 км, после чего второй пилот дал команду на изменение режима полета (Онуфраш А.И., 1981, а). Таким образом, если со стороны командира наблюдалось отсутствие контроля и вызванное этим нарушение взаимодействия, то со стороны штурмана имели место грамотные действия, которые могут быть квалифицированы как эталонные.
В других случаях штурман и второй пилот не помогали командиру в уточнении местоположения самолета, не предотвращали нарушений заданной схемы полета, не подсказывали
командиру о необходимости ухода на второй круг, повторного захода или полета на запасной аэродром. Члены экипажа часто пытаются подсказать командиру правильное решение,
но последнее в ряде случаев игнорируется. Так, в Байките (25 марта 1979 года) командир самолета Ан-26 не реагировал на команды штурмана по изменению курса полета при уходе на
второй круг. Не реагировал на неоднократные предупреждения второго пилота и бортмеханика о недопустимой скорости снижения и командир воздушного судна Як-40 (Онуфраш
А.И., 1981, а). До этого экипаж при производстве посадки спрямил маршрут; полет «по коробочке» осуществлялся на высоте, которая была выше рекомендованной. На предпосадочной прямой командир увеличил вертикальную скорость до 8 м/с, против чего второй пилот и
бортмеханик начали возражать. В объяснительной записке командир написал, что он «перенадеялся, считал, что сяду нормально, поэтому и не пошел на второй круг».
Поведение командира, подобное вышеприведенным примерам, наблюдалось в экипаже
самолета Ту-154М при выполнении полета по маршруту «Дубай – Самара» 9 января 2007 года. После взлета диспетчером аэродрома Дубай была дана команда о развороте на курс 30° и
наборе высоты 5 000 футов, что было подтверждено экипажем (Информационный…, 2007,
№ 3). За 600 футов до заданной высоты командир был предупрежден штурманом о подходе к
высоте 5 000 футов. При подходе к этой высоте штурман, с разрешения командира, начал
устанавливать связь с военным сектором Ирана, так как до входа в зону его ответственности
оставалось не более 10 минут. В этот момент на индикаторе TCAS (traffic alert and collision
avoidance system) появилась отметка воздушного судна голубого цвета. Поскольку никаких
предупреждений о встречном самолете со стороны диспетчеров не было, второй пилот после
появления метки на экране TCAS отвлекся с целью визуального определения встречного самолета. При занятии заданной высоты 5 000 футов командир не полностью погасил вертикальную скорость набора, и самолет продолжал набирать высоту. После указания диспетчера
о немедленном снижении, занятии и поддерживании высоты 5 000 футов экипаж подтвердил
правильность приема команды диспетчера и приступил к медленному (с вертикальной скоростью 0.5–1.0 м/с) снижению с отворотом на курс 360°. Конфликтная ситуация была разрешена, однако заданная диспетчером высота выдерживалась командиром с превышением на
244 фута (75 м), и на неоднократные замечания членов экипажа и требования проверяющего
(командира авиаэскадрильи) о немедленном занятии высоты 5 000 футов командир не реагировал – продолжал выдерживать высоту 5 244 фута (1 599 м) в течение 3 мин 33 с, так и не
заняв высоту 5 000 футов.
Следующим примером расхождения в структуре образа полета является предпосылка к
авиационному происшествию, состоявшая в том, что борттехник убрал шасси на посадке.
Самолет после касания колесами бетонной поверхности взлетно-посадочной полосы в результате ошибки, допущенной командиром, отделился от полосы примерно на высоту 1-го
метра (произошло «козление»). В тот же момент стойки шасси начали складываться, но полностью не убрались. Как оказалось, борттехник подумал, что командир решил уйти на второй круг. Поэтому-то борттехник поставил переключатель шасси в положение «убрано».
Сразу же после этого он увидел, что взлетно-посадочная полоса вновь приближается. Поняв,
что ошибся, он решил немедленно исправить оплошность, но в спешке (то есть в состоянии
эмоциональной напряженности) перевел переключатель лишь в нейтральное положение. В
итоге самолет приземлился на полуубранное шасси (Корчемный П.А., 1977).
Чтобы образ полета у всех членов экипажа был целостным (чтобы не было так, что каждый управлял своим самолетом), необходимо постоянно контролировать работу других членов экипажа, в свою очередь приветствуя контроль с их стороны, сохраняя доброжелательные отношения и формируя понимание того, что взаимоконтроль – это норма, а не факт недоверия (Евстигнеев Д.А., Копысов В.Х., 2007). Часто контроль воспринимается именно как
атрибут недоверия: находясь в дружеских отношениях, люди снижают контроль, уменьшают
долю ответственности, стесняются контролировать действия коллег, считая это чем-то некрасивым. Этот барьер необходимо преодолеть – важно не смешивать доброжелательные
неформальные отношения и технологию работы. Сохранению все той же целостности образа
полета у всех членов экипажа будет способствовать интенсивный уровень речевого общения.
Отсутствие должного взаимодействия может быть определено и отсутствием полной
информации о негативных личностных качествах одного из членов экипажа. В качестве
иллюстрации данной причины несработанности последовательно рассмотрим обстоятельства
трех авиационных событий: с самолетами Як-42, Ан-12 и Ан-24.
Бортмеханик самолета Як-42 авиакомпании «Татарстан» при взлете в аэропорту Казани 7
октября 2000 года на высоте 10 м вместо уборки шасси (о чем распорядился командир) убрал
закрылки. Бортмеханик, поняв свою ошибку и не уведомив (!) об этом командира, перевел
переключатель управления закрылками в положение 20°. После выхода закрылков на 14°
бортмеханик перевел переключатель уборки шасси на геометрической высоте 122 м в положение «Убрано». На высоте 170 м закрылки вышли в положение 20°, после чего были убраны. Комиссия по расследованию отметила, что в нарушение РЛЭ второй пилот уборку шасси
по сигнализации не контролировал, а бортмеханик свои действия от экипажа скрыл (Информационный…, 2001, № 1).
Комиссия также выявила, что в связи с уменьшением объема работ на самолете Як-42
руководство летного отряда приняло необоснованное решение о равномерном распределении налета часов на каждый экипаж, в результате чего налет на экипаж за 9 месяцев составил
30 ч, что ниже минимального уровня, необходимого для поддержания профессиональных
навыков. Так, командир корабля и второй пилот имели налет в текущем году по 19 ч каждый,
а бортмеханик – 15 ч. Проверяющий (заместитель командира летного отряда) не смог объективно оценить подготовленность экипажа к выполнению данного полета, не учел, что у экипажа, кроме недостаточного налета, образовался перерыв в полетах более одного месяца, и
после проведения экипажем предстартовой подготовки, в нарушение п. 8.4.1 РОЛР, покинул
кабину и занял место в салоне.
Несмотря на то, что рассмотренная ситуация ничем трагичным не закончилась, она крайне опасна и очень информативна в отношении черт характера бортмеханика. В самом начале
главы мы уже упоминали, что экипаж воздушного судна – это так называемый коллективный
оператор, а раз так, сбой хотя бы одного элемента этой системы будет приводить к сбою системы в целом. Опасность ситуации заключается не только в том, что командир и другие члены экипажа не знают о всех параметрах полета, что при определенных обстоятельствах неминуемо приведет к авиапроисшествию, но и в том, что члены экипажа работают с человеком (бортмехаником), который в любой момент может их подставить. Если бортмеханик не
отважился сказать о данной своей ошибке, то он не скажет и о других, тем самым обделив
экипаж информацией и поставив его в ситуацию неопределенности. Кроме того, работать с
таким человеком уже нормально не получится – этому человеку уже нельзя доверять. Закономерно рождаются эмоции презрения и отвращения к такому человеку. В следующем авиационном событии мы можем проследить нечто подобное – с той лишь разницей, что со стороны одного члена экипажа (штурмана) наблюдалась уже не ошибка, а сознательный умысел.
В 1968 году экипаж Ан-12 выполнял работы в Красноярском управлении гражданской
авиации. При расчете навигационных элементов полета по маршруту штурман, не поставив в
известность членов экипажа, самовольно изменяет направление ветра на необходимый угол
(так, чтобы путевая скорость полета соответствовала истинной) и по измененному направлению ветра пересчитывает время полета, необходимое количество топлива на полет; подгоняет необходимое количество топлива к имеющемуся в баках самолета (Евстигнеев Д.А., Копысов В.Х., 2007). Ветер на эшелоне 6 000 м достигал 180–200 км/ч, путевая скорость
самолета составляла 380–400 км/ч. При входе в зону аэропорта Норильска экипаж получил сообщение, что запасной аэропорт Игарка закрылся по метеоусловиям. В аэропорту Норильска были следующие погодные условия: снег, метель, видимость менее 900 м, боковой
ветер 15–18 м/с (что ниже минимума по видимости и боковой составляющей ветра). Служба
управления воздушным движением направила экипаж Ан-12 на запасной аэродром – Хатангу. При пролете поворотного пункта на приборной доске сработал светосигнализатор «Остаток топлива на 45 мин». До запасного аэродрома осталось лететь 300 км. На тот же запасной
аэродром впереди Ан-12 на эшелоне 8 000 м следовал Ил-18. В точке начала снижения диспетчер аэродрома Хатанги спрашивает у экипажа Ан-12: «Вы будете снижаться?», на что
экипаж отвечает: «Есть ли самолеты по кругу полетов?». Получив отрицательный ответ,
запрашивает снижение. На удалении от аэродрома 60 км экипаж устанавливает режим работы двигателей «малый газ», выпускает шасси и с вертикальной скоростью 15–20 м/с снижается и продолжает заход на посадку. При пролете ближнего приводного радиомаяка (10 с до посадки) подкачивающие насосы двигателей начали колебаться. На пробеге экипаж выключил два
внешних двигателя, зарулил на стоянку. В баках остался невырабатываемый остаток топлива.
Подобные этому инциденты часто дают начало уже не просто несработанности, а – несовместимости (после обнаружения определенных, до этого не проявляющихся черт, люди начинают понимать, что они уже не могут по-прежнему доверять и взаимодействовать с человеком).
Летом 1985 года в процессе предполетной подготовки в аэропорту Волгограда командир
самолета Ан-24, имеющий большой опыт работы, неожиданно встретился со своим авиационным сокурсником, который хотел как можно быстрее оказаться дома и с целью подкупа
экипажа приготовил спиртное (Евстигнеев Д.А., Копысов В.Х., 2007). Командир согласился
перевезти коллегу из Волгограда до Махачкалы. Будучи чрезвычайно довольным, зашел в
кабину самолета во время полета на эшелоне и предложил командиру выпить, на что командир, после не такого уж долгого сопротивления (минуты две), обратившись ко второму пилоту с вопросом: «Сможешь самостоятельно благополучно завершить полет?», приступил
к непосредственному общению с соседом-авиатором и распитию алкоголя. В процессе снижения и захода на посадку командир и его приятель наслаждались прекрасной погодой и чудесными видами за бортом, после чего командир решил взять управление на себя. На возражения второго пилота он отвечал поначалу деликатно, и вместе с тем энергично, очень умело
подавив личность второго пилота своей инициативностью и напористостью, вызванных алкоголем, в последующем прибегая уже к нецензурным выражениям. Итогом «геройства» командира стала «блестящая» посадка самолета – с отклонением от оси полосы, серьезным перелетом и весьма ощутимой перегрузкой. Как ни странно, после этого командир очень грозно стал отчитывать второго пилота и штурмана за произошедшее, ловко обвинив их в ошибках. Сам факт того, что командир поддался на уговоры своего приятеля распить спиртное,
говорит о многом; после такого поступка удивлений относительно ложных обвинений членов экипажа в случившемся быть не может. Описанный эпизод ярко демонстрирует то, насколько быстро (после одного-единственного случая) можно не только перестать быть сработанным, но и перестать быть совместимым. Более того, описанная ситуация показывает,
что один-единственный дурной поступок может перечеркнуть все положительные качества,
демонстрируемые до этого на протяжении многих лет.
Иллюстрацией неполноценной предполетной подготовки, приведшей к авиационному
событию, является катастрофа с воздушным судном Ан-26, произошедшая 17 июня 1993 года в наборе высоты после взлета в районе Тбилиси. При подготовке к полету экипаж, имея
информацию о наличии грозовой деятельности, не проработал условия и схему полета на запасном аэродроме. Помимо этого, экипаж не учел невозможность набора высоты более 5 100
м для обхода грозы при полете с предельной массой самолета. Только в полете экипаж понял, что не может осуществить обход грозы и продолжил полет в зоне интенсивной грозовой
деятельности. Неправильный учет экипажем метеоусловий свидетельствует о переоценке
своих возможностей и самоуверенности. Самое интересное заключается в том, что переоценка собственных возможностей имела место еще на предварительной подготовке экипажа, которая не была проведена должным образом: не были учтены наиболее вероятные обстоятельства полета, способы исправления ситуации (тот факт, что самолет, имея предельную
массу, не может обойти очаг грозовой деятельности, заняв более высокий эшелон, экипажем
проработан не был).
Нарушения во взаимодействии в экипаже могут возникнуть вследствие потворствования непрофессионалам, имеющим высокий статус. Весьма поучительным является авиационное событие с самолетом Ил-62 закрытого акционерного общества «Авиационнотранспортная компания Третьяково», произошедшее 22 октября 2002 года при осуществлении посадки в аэропорту Бишкека (Манас). Подробное описание происшествия приведено в
следующей главе.
Следующая причина нарушения взаимодействия – это разный уровень подготовки членов экипажа. В первую очередь это проявляется в учебных полетах. В качестве иллюстрации приведем ситуацию, возникшую в процессе летной проверки на самолете Як-18 (Евстигнеев Д.А., Копысов В.Х., 2007). Выполнялся заход на посадку. Курсант, будучи еще неопытным в пилотировании, незначительно (5 км/ч) потерял скорость на глиссаде, на что проверяющий вспылил, бросил свой штурвал, перестав следить за параметрами полета и управлением, и начал бить курсанта по голове, при этом грубо выражаясь, используя ненормативную
лексику и выкрикивая: «Следи за скоростью!». Своими действиями проверяющий не только
создал непосредственную угрозу безопасности полета, но и показал собственную слабую
эмоциональную устойчивость, обеспечив себе потерю уважения – «славу» среди курсантов.
Данный человек научить при всем его желании не сможет – его уже никто не воспринимает
как человека, достойного уважения. Если наставник – человек неуважаемый обучаемым, никакого воздействия на последнего он оказать не может. Если бы только дурная слава и невозможность повлиять на курсантов были последствиями подобного поведения инструктора!
В.Л. Марищук, К.К. Платонов, Е.А. Плетницкий (1969), ссылаясь на Г.Д. Нилова (1953), приводят данные, что в одном из летных училищ в группе отчисляемых из-за летной неуспеваемости большинство курсантов были очень дисциплинированными и отличниками по теоретической подготовке. Как оказалось, главной причиной их неудач в полетах была недопустимая, ошибочная методика обучения командира эскадрильи, который уже в самом начале
летного обучения требовал абсолютно точного выдерживания всех параметров полета (скорости, высоты, оборотов двигателей, градусов и т.д.), используя фразу «Иначе разобьетесь».
Нередко имеет место склонность к менее критическому восприятию подсказок, исходящих от более опытных членов экипажа. В качестве примера рассмотрим ситуацию,
произошедшую на самолете Ан-124 при производстве посадки в аэропорту Найроби (Кения).
Полет до высоты принятия решения проходил без каких-либо отклонений. Торец взлетнопосадочной полосы был пройден на высоте 25 метров на расчетной скорости. На высоте
20 метров двигатели были переведены на режим полетного малого газа. На высоте 10–12
метров командир начал процесс выравнивания самолета, а на высоте 1 метр РУД были
переведены на 0° по УПРТ. Приземление было мягким (с перегрузкой 1.09), но оно совпало с
движением штурвала «на себя», что привело к взмыванию самолета на высоту 4 метра (Цибулькин В.А., 2008). Проверяющий (пилот-инструктор), опасаясь перелета, отдал команду
второму пилоту включить реверс двигателей, что было выполнено последним. Включение
реверса на высоте 4 метра привело к быстрому уменьшению приборной скорости и резкому
проваливанию самолета, что лишило командира возможности нормально исправить взмывание. Стремясь предотвратить грубое приземление, командир энергично отклонил штурвал
«на себя», при этом сработала сигнализация «критический режим» УДУА (указатель датчика
углов атаки). Самолет грубо приземлился на больших углах атаки с ударным касанием
(ny = 2.9) хвостовой частью фюзеляжа о поверхность взлетно-посадочной полосы, что вызвало повреждение элементов конструкции фюзеляжа. Как отмечает В.А. Цибулькин (2008), неуместная инициатива проверяющего стала ключевым фактором в развитии описанной ситуации. В свою очередь, действия командира также внесли свой вклад в ситуацию: на этапе захода на посадку командир не установил рычаг управления интерцепторами в положение
«ПТИ», а в момент приземления не перевел его в положение «60», в результате чего интерцепторы так и остались в убранном положении, что способствовало взмыванию самолета.
Как отмечает В.А. Цибулькин (2008), в нормативных документах четко прописаны действия
по управлению интерцепторами при заходе на посадку и посадке, так же как записано предупреждение: «Запрещается устанавливать РУД на 0° по УПРТ в воздухе, до касания колесами шасси ВПП». Как видим, имело место делегирование права принятия решения в нестандартной ситуации более опытному члену экипажа – проверяющему (в прошлом – летчику-испытателю самолета Ан-124), не занимающему пилотского кресла.
Нарушения взаимодействия в полетах с пилотом-инструктором некоторым образом
сходны с таковыми при нахождении на борту проверяющего (пилоты-инструкторы и пилоты-инспекторы выполняют функцию наставника). Особенностям взаимодействия внутри
экипажа при наличии на борту самолета пилотов-инструкторов и пилотов-инспекторов посвящена глава 12.
Разный уровень подготовки членов экипажа может стать источником несработанности
как в случае тренировочного, так и рейсового полета. Примером последнего является авиационное событие с самолетом Boeing-737-400 авиакомпании «Оренбургские авиалинии» 26
февраля 2009 года. Днем в простых метеоусловиях в момент отрыва от взлетно-посадочной
полосы произошло столкновение шины внутреннего колеса левой основной опоры шасси с
одним из фонарей светосистемы, расположенной в торце полосы, в результате чего пневматик колеса был разрушен. Фрагментами разрушенного пневматика были повреждены трубопроводы «А» и панель обшивки зализа крыла с фюзеляжем (Информационный…, 2009, № 7).
Как было установлено, командир воздушного судна на исполнительном старте передал
управление самолетом второму пилоту. В процессе разбега скорость росла равномерно, при достижении скорости принятия решения командир произнес «Go» (продолжаем), а на скорости
подъема передней опоры – «Rotate» (подъем); второй пилот начал производить подъем передней
опоры до угла тангажа ~ 5° с последующим продолжением разбега по полосе до момента отрыва. В момент отрыва самолета от полосы экипаж почувствовал удар, что подтверждается небольшим всплеском перегрузки по данным средств объективного контроля. В процессе дальнейшего набора высоты, при уборке шасси, загорелось табло «Master caution» (главное табло
предупреждения) и табло «Low pressure» (низкое давление) механического и электрического
гидронасосов гидросистемы «А». Об этом говорит сайт https://intellect.icu . После уборки закрылков и занятия высоты круга экипаж выполнил действия согласно «Сборнику по действиям в аварийных ситуациях» – QRH (quick
reference handbook). Командир сообщил авиадиспетчерам о падении давления в гидросистеме,
отказе системы уборки шасси и своем решении после выработки топлива произвести посадку на
аэродроме вылета. Посадка была произведена благополучно.
Комиссия по расследованию сделала следующие выводы (Информационный…, 2009, № 7).
1. На этапе подъема передней опоры и отрыва самолета пилотирующим пилотом не был
создан необходимый угол тангажа. Величина угла тангажа перед отрывом была значительно ниже рекомендуемой (необходимый тангаж – 9.1°, тогда как фактически он был
равен 4.57°).
2. Недостаточный контроль со стороны командира за техникой пилотирования второго
пилота.
3. Малый опыт работы второго пилота на данном типе самолета.
4. Выполнение взлета на уклон полосы, равный 0.0063.
Недостаточная подготовленность второго пилота (стажера) привела 7 июля 2009 года к касанию хвостовой части фюзеляжа Airbus-320 взлетно-посадочной полосы после приземления
на основные опоры шасси в аэропорту Пулково (Информационный…, 2009, № 10). Полет выполнялся по программе ввода в строй второго пилота. После отключения автопилота на высоте
227 м активное пилотирование осуществлял второй пилот. Посадка самолета была произведена на основные опоры шасси с перегрузкой 1.3, углом тангажа 5.3° (с его уменьшением до 1.4°
на скорости 122 узла). С целью плавного опускания передней опоры шасси на взлетнопосадочную полосу второй пилот-стажер за 1 с отклонил sidestick на себя с 4.22 до 13.7°, что
привело к отклонению руля высоты вверх с 2.02 до 10°. При этом тангаж самолета увеличился
за 2 секунды с 1.4° до значения 12°, что на 0.3° более максимально допустимого – 11.7° при
обжатых опорах шасси. Это привело к касанию хвостовой частью фюзеляжа о полосу. Касание
произошло на скорости 119 узлов, через 8 секунд после посадки на основные опоры. Самолет
получил повреждения обшивки хвостовой части фюзеляжа.
Процесс увеличения тангажа самолета продолжался 2 секунды. На второй секунде от начала его увеличения пилот-инструктор вмешался в управление и отдал sidestick от себя, но
этого не хватило для реализации пикирующего момента, способного компенсировать излишний кабрирующий момент, созданный стажером. Комиссия по расследованию выявила следующие недостатки:
1) большой перерыв между переучиванием и началом ввода в строй второго пилота с продолжением летной работы на самолете Ту-154;
2) в технологии экипажа ГТК «Россия» не конкретизированы порядок воздействия на
sidestick пилотирующего после касания самолета основными опорами шасси полосы, а также
распределение внимания непилотирующего после приземления самолета (в обсуждаемом полете пилот-инструктор после касания основных опор полосы перенес взгляд на экран системного дисплея для контроля выпуска спойлеров, включения реверса и наличия автоматического
торможения).
В качестве причины несработанности может выступать отсутствие четкого распределения обязанностей между членами экипажа. Яркой иллюстрацией этой причины являются
обстоятельства, предшествующие катастрофе самолета Lockheed-1011 TriStar авиакомпании
«Eastern Air Lines», произошедшей 29 декабря 1972 года при следовании из аэропорта имени
J.F. Kennedy (New York) в аэропорт Майами (Miami, штат Florida). Все началось с того, что не
загорелась лампочка-индикатор положения передней опоры шасси, после чего пилоты попробовали повторить процедуру выпуска шасси, но лампочка-индикатор так и не загорелась, в
связи с чем экипаж был не уверен в выходе передней опоры и прервал заход на посадку. Командир пытался дотянуться до незагоревшейся лампочки, но из-за ремней сиденья сделать
этого не смог. Экипаж включил автопилот и следовал на разрешенной высоте 2 000 футов.
Второй пилот извлек лампочку-индикатор из приборной доски. После осмотра лампочки второй пилот пытался вернуть лампочку на свое место, что вызвало немалые трудности. Командир отдал команду бортинженеру спуститься в отсек, находящийся прямо под кабиной, и убедиться, выпущено ли шасси (его можно было наблюдать через специальное окошко), но командир забыл включить освещение снаружи самолета, так что увидеть шасси бортинженер
не мог. В один момент автопилот отключился (для его отключения достаточно просто задеть
штурвал), и самолет начал снижаться. Когда высота полета достигла 900 футов, диспетчер
заметил это и сообщил экипажу: «Eastern 401, как дела?», на что пилот ответил: «Все в порядке, мы хотим развернуться и зайти снова». В момент срабатывания сигнализации о малой высоте экипаж был настолько поглощен проблемой с лампочкой, что не слышал этого
сигнала. Экипаж одного из самолетов передал авиадиспетчерам, что видел вспышку – самолет
L-1011 угодил в топь национального парка Everglades. После катастрофы в живых осталось 77
человек (погибло 99 человек). Выживший специалист по техническому обслуживанию, находившийся в кабине вместе с командиром, вторым пилотом и бортинженером, сообщил комиссии по расследованию, что практически до столкновения весь экипаж был поглощен решением
проблемы с лампочкой.
Формальное чтение карт контрольных проверок – довольно распространенное явление.
В качестве примера можно рассмотреть действия членов экипажа самолета Ан-28 авиакомпании «Восток», которые привели к авиационному инциденту 11 мая 2009 года. На разбеге командир воздушного судна обратил внимание на медленное нарастание скорости и увеличение
длины разбега. На рубеже принятия решения командир благополучно прекратил взлет. Самолет остановился на полосе. Командир определил, что закрылки выпущены на 40° (согласно
РЛЭ – 15°), о чем сообщил авиадиспетчеру, зарулил на посадку и выключил двигатели (Информационный…, 2009, № 6).
В процессе расследования было установлено, что после запуска двигателей экипаж приступил к проверке систем и оборудования. При проверке системы управления самолетом второй пилот выпустил закрылки на 40° и командир произвел проверку выпуска-уборки интерцепторов. Далее второй пилот приступил к проверке противообледенительной системы, радиоаппаратуры связи и навигации, пилотажно-навигационного оборудования, не убрав закрылки до 0°. На предварительном старте (при выполнении карты контрольной проверки) второй пилот отвлекся на установку стрелок высотомера на «0» и при зачитывании карты пропустил п. 2 «Закрылки». Командир не потребовал от второго пилота и не проконтролировал выполнения данного раздела карты по установке закрылков на 15°.
Отсутствие сознательного контроля за выполненностью действия – это еще одна
сторона формального отношения к выполняемой деятельности. Отсутствие сознательного контроля за выполненностью действия в сочетании с неумением членов экипажа распознать причину выключения четырех двигателей стало причиной аварии самолета Ан-12, произошедшей
12 декабря 1990 года. Экипаж осуществлял рейс по маршруту «Батуми – Киев»: на борту самолета – 12 тонн мандаринов (Слободянюк А.В., 2009). При снижении самолета на высоте
4 150 м, при подходе к верхней границе облаков, второй пилот, пытаясь включить противообледенительную систему крыла, принимает выключатели стоп-кранов двигателей за выключатели противообледенительной системы, в результате чего стоп-краны всех двигателей были
перекрыты. Выключатели стоп-кранов и противообледенительной системы крыла расположены на правом щите в непосредственной близости друг от друга; они закрыты прозрачными
предохранительными крышками, не законтрены.
Работа двигателей изменяется и члены экипажа пытаются понять причины происходящего.
Поступательная скорость снижается с 450 до 370 км/ч, вертикальная скорость снижения – 15
м/с. Сначала командир отдает команду на флюгирование воздушного винта 1-го двигателя, после чего второй пилот ошибочно информирует, что три двигателя работают, и командир пытается поддержать падение оборотов двигателей путем перемещения РУД вперед до УПРТ > 42°,
в результате чего воздушные винты трех двигателей флюгируются автоматически. Как отмечает А.В. Слободянюк (2009), находясь в сплошной облачности, пилотируя самолет по приборам, неожиданно оказавшись в ситуации с неработающими двигателями, члены экипажа не
смогли правильно и своевременно обнаружить, проанализировать причину прекращения работы двигателей.
В сложившейся ситуации бортинженер перешел на ручное управление выработкой топлива и включил все подкачивающие насосы. Экипажем были предприняты неоднократные попытки запустить неработающие двигатели – все безуспешно. Диспетчер подхода аэропорта
Борисполь (Україна, Бориспiль) связывается с экипажем, переводит его на другую частоту, и
только в этот момент штурман докладывает ему о занятии высоты 2 400 м (вертикальная скорость – 20–24 м/с), вместо заданной 3 000 м, а также об отказе четырех двигателей. На высоте
1 800 м бортинженер понял причину выключения двигателей: «Краны же… стоп-краны… вот
в чем дело». Экипаж предпринял попытку запустить 1-й двигатель, но из-за падения напряжения в бортовой сети самолета двигатель не запустился. Командир принимает решение осуществить посадку «перед собой»: дает команду «всем пристегнуться», увеличивает скорость до
390 км/ч (вертикальная скорость – 24 м/с), так как считает, что основная задача – обеспечить
скорость для маневра после пробивания облачности. Пробивание облачности произошло на
высоте 120 м. В качестве площадки для посадки было выбрано поле: «притирание» самолета к
земле было не грубым (ny = 1.6–2.0). В заключительной части пробега самолет, проходя под
линией электропередач, ударяется о бруствер трассы «Борисполь – Бровары» и разделяется на
две части: хвостовая часть до центроплана остается с одной, а кабина и центроплан – с другой
стороны дороги. Пробег составил 740 метров, пожара не возникло. Члены экипажа и пассажиры (всего – 17 человек) остались живы: имели место ушибы и переломы разной степени тяжести. После этого случая, инструктируя свой экипаж, командир стал говорить: «Все разговоры
только по СПУ, дабы дурь каждого видна была и можно было совместными усилиями экипажа предотвратить подобные летные происшествия» (Слободянюк А.В., 2009).
Нарушение привычного алгоритма действий. Экипаж самолета Ан-124 готовился к
выполнению полета по маршруту «Байконур – Красноярск». Вырулив на исполнительный
старт, командир корабля решил не утруждать себя обжатием тормозных педалей и включил
стояночный тормоз. Выполнив предстартовые процедуры и получив разрешение на взлет,
командир начал разбег, при этом забыв выключить стояночный тормоз. В процессе разбега
экипаж услышал характерные хлопки лопающихся шин основных опор шасси. После осуществления посадки в аэропорту назначения на самолете была произведена замена девяти шин
и трех колес (Цибулькин В.А., 2008).
Примером авиационного события, связанного с ошибками в использовании средств самолетовождения, может служить событие с самолетом Boeing-737-500, имевшее место 1 декабря 2008 года при заходе на посадку в аэропорту Домодедово. После захвата курса самолетным оборудованием и выполнения четвертого разворота, до начала снижения на предпосадочной прямой полет выполнен без каких-либо отклонений (Информационный…, 2009, № 1). Согласно расшифровкам и объяснительным членов экипажа, после пролета ошибочно созданной
точки входа в глиссаду от дальномера, совмещенного с маяком ILS, на удалении 7.4 морской
мили от торца полосы 14R экипаж начал снижение, хотя в стандартной базе данных FMC точка начала снижения по глиссаде ILS RW14R «GS-14R» находится на удалении 5 морских миль
от торца полосы.
Точка входа в глиссаду при заходе по ILS контролируется на пилотажных приборах
(EADI, EHSI) по указателю на шкале глиссады. В момент начала снижения на предпосадочной
прямой указатель находился в верхнем положении на шкале глиссады, что свидетельствовало
о том, что самолет еще не подошел к точке входа в глиссаду и поэтому захвата глиссады самолетным оборудованием не произошло.
Экипаж, предполагая, что захват глиссадного маяка не произошел из-за помех, связанных
с впереди летящим самолетом,
продолжение следует...
Часть 1 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости членов экипажа
Часть 2 - 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости
Часть 3 - 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости
Часть 4 - 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости
Часть 5 - 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости
Часть 6 - 10. Взаимодействие в экипаже в условиях несработанности и несовместимости
Комментарии
Оставить комментарий
Авиационная психология
Термины: Авиационная психология