Лекция
Привет, Вы узнаете о том , что такое 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ, Разберем основные их виды и особенности использования. Еще будет много подробных примеров и описаний. Для того чтобы лучше понимать что такое 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ , настоятельно рекомендую прочитать все из категории Авиационная психология.
Среди авиационных событий, связанных с человеческим фактором, около половины составляют события, обусловленные сознательными нарушениями нормативных документов.
Получается, что неукоснительно соблюдая требования нормативных документов, можно
снизить долю авиационных событий, связанных с человеческим фактором, от имеющихся в
настоящее время 80–60 % до 40–30 %. Но так ли проста эта проблема, как может показаться
на первый взгляд? На самом деле, если бы это было действительно просто, то мы бы имели
совершенно другие цифры. Так что же мешает решению этой проблемы? Проблема, надо
сказать, многосоставная, и в ней можно выделить, как минимум, пять аспектов (Евстигнеев
Д.А., 2010, б).
Аспект первый – это политика руководства авиапредприятий, с согласия которого устанавливаются правила, совершенно отличные от тех, что закреплены в нормативных документах. Яркими иллюстрациями этого являются два авиационных события. Первое – это катастрофа самолета McDonnell Douglas авиакомпании «Alaska Airlines» 31 января 2000 года,
второе – авария самолета Ил-62 авиакомпании «Третьяково» 22 октября 2002 года.
Катастрофа самолета McDonnell Douglas, совершавшего рейс по маршруту «Puerto
Vallarta (Мексика) – Сан-Франциско (США)», была связана с неполадками в системе управления переставным стабилизатором. Экипаж решил совершить аварийную посадку в аэропорту Лос-Анджелеса, но потерял управление, после чего самолет рухнул в воды Тихого
океана. Все находившиеся на борту самолета погибли. Как удалось установить при расследовании авиакатастрофы, в полете произошло разрушение механизма переставного стабилизатора, представляющего собой винтовой домкрат с приводом от электродвигателя. Муфта, в
которой вращался полуметровый стальной винт привода стабилизатора, вышла из зацепления с ним и была найдена в стороне от ходового винта. Резьба на ней оказалась совершенно
стертой, так что образовалась стружка! В результате проведенных исследований выяснилось,
что в процедурах технического обслуживания самолета допущен ряд нарушений, которые и
явились причиной ускоренного износа резьбы, а вот сами эти нарушения были спровоцированы политикой авиакомпании, у которой имелись финансовые трудности, и с целью экономии средств руководство запрещало должным образом проводить техническое обслуживание
воздушных судов – авиакомпания многократно увеличила интервалы между техническим обслуживанием самолетов и не выполняла рекомендаций технического персонала, обнару-
жившего неполадки. Стало известно, что более чем за год до катастрофы самолета один из
техников указал на то, что винтовой домкрат нуждается в замене, но его указания не были
выполнены. После проверки авиапарка авиакомпании «Alaska Airlines» (после катастрофы)
выяснилось, что еще у шести самолетов имеется такая же проблема с винтовым домкратом.
Авария самолета Ил-62 произошла при осуществлении посадки ночью, в простых метеоусловиях в аэропорту Бишкека (Манас). На борту находилось 7 членов экипажа (командир воздушного судна – генеральный директор «Третьяково», второй пилот, штурман, бортинженер,
бортрадист, бортоператор, бортпроводник) и 2 специалиста инженерно-авиационной службы
«Третьяково». При осуществлении посадки самолет выкатился за пределы искусственной взлетно-посадочной полосы и столкнулся с бетонным ограждением аэродрома, после полностью сгорел. Все присутствующие на борту получили травмы различной степени тяжести.
В процессе расследования установлено (Распоряжение…, 2003), что:
- задняя центровка (38 % САХ) выходила за пределы эксплуатационных ограничений, установленных РЛЭ, в результате чего произошла раскачка самолета;
- торец взлетно-посадочной полосы (4 200 ´ 55 м) был пройден на высоте 30 м на
скорости 293 км/ч;
- имела место перекладка створок реверса и включение реверса на высоте, значительно превышающей рекомендованную РЛЭ: перекладка створок реверса 1-го и 4-го двигателей произведена на высоте 22 м (вместо положенных 5–8 м), а реверс 1-го и 4-го двигателей включен на высоте 20 м. Одновременно с открытием створок реверса начал увеличиваться угол тангажа (~ 7°) – и это несмотря на отклонение пилотом руля высоты на пикирование до 13°;
- имело место неправильное решение командира воздушного судна об уходе на второй круг и попытка его реализации при выключенных 2-м и 3-м двигателях;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже при выполнении посадки.
Указанные факторы явились в основном следствием низкого уровня профессиональной
подготовки командира воздушного судна Х.А.С. (он же – генеральный директор авиатранспортной компании «Третьяково»). Единственной способностью, которая имелась у Х.А.С.,
это способность выстраивать отношения только с целью личной выгоды, и получение многочисленных дипломов и удостоверений на протяжении всей профессиональной деятельности – тому подтверждение. После окончания в 1974 году Иркутского авиационного училища
Х.А.С. работал авиатехником, в 1979 году переучился на вертолет Ми-8 в Кременчугском
летном училище, после чего налетал около 7 000 ч в качестве бортмеханика вертолета Ми-8.
Закончив работу в качестве бортмеханика вертолета, около 10 лет не летал. В апреле
2000 года окончил Серпуховский авиационный учебный центр и получил свидетельство
пилота-любителя самолета Ан-2 без присвоения класса. После заочного обучения в Калужском авиационном летно-техническом училище Х.А.С. получил диплом с квалификацией
«пилот» без присвоения класса (летную практику в данном училище не проходил). В качестве летного обучения ему засчитан налет летчика-спортсмена во втором Московском аэроклубе на самолете В-35 и в Серпуховском АУЦ ГА – на самолете Ан-2. В его летной книжке
имелась запись начальника штаба авиатранспортной компании «Третьяково» о присвоении
3-го класса со ссылкой на протокол, которого в летном деле не оказалось. При вводе в строй
в качестве второго пилота самолета Ил-18 Х.А.С. аэродромную тренировку не проходил. Несмотря на это приказом исполняющего обязанности генерального директора авиатранспортной компании «Третьяково» от 28 июля 2000 года Х.А.С. допущен к выполнению взлета и
посадки. Разрешение УЛС ФСВТ России на ввод в строй в качестве второго пилота самолета
Ил-18 датируется 4 августа 2000 года. Перед вводом в строй в качестве командира Ил-18 (с
учетом предыдущего налета и класса воздушных судов – Ан-2, В-35) Х.А.С. должен был налетать вторым пилотом 1 500 ч, но фактический его налет на момент начала ввода равнялся
444 ч 35 мин.
Допуск к полетам по международным воздушным линиям был оформлен как командирустажеру в то время, когда он летал в качестве второго пилота на самолете Ил-18. При этом
приказ о его назначении в должности командира самолета Ил-18 издан 13 апреля 2001 года.
В период с 10 июня 2001 года по 5 августа 2002 года Х.А.С. не выполнял полеты на самолете
Ил-18. Не имея заходов в сложных метеоусловиях, 5 августа 2002 года получил право выполнения полетов по минимуму «60 ´ 800 м» (запись в летной книжке произведена заместителем командира авиаэскадрильи авиакомпании «Третьяково»). Согласно требованиям РОЛР
ГА-87 и ППЛС ГА-92, ему мог быть присвоен минимум не выше первоначального на данном
типе – «80 ´ 1 000 м».
С 14 марта 2002 года по 20 апреля 2002 года Х.А.С. переучивался на самолет Ил-62 по
программе командира воздушного судна. С 9 февраля 2002 года и до момента авиационного
происшествия в летной документации Х.А.С. отсутствовали сведения о выполнении им как
командиром квартальных заходов в сложных метеоусловиях и заходов по неточным системам, как на самолете Ил-62, так и на самолете Ил-18. Повышение квалификации до второго
класса пилоту Х.А.С. осуществлено 13 июля 2001 года досрочно по ходатайству летного директора авиакомпании «Третьяково» с согласия руководства ГС ГА Минтранса России. Первый класс линейного пилота был присвоен Х.А.С. решением ВКК ГС ГА Минтранса России
28 июня 2002 года. При этом в документах, обосновывавших представление на повышение в
классе, указывался его общий налет, в который включались полеты не только в качестве пилота самолета, но и в качестве бортмеханика вертолета. На момент получения первого класса
линейного пилота общий налет в качестве пилота составил 1 790 ч, что не могло стать основанием для присвоения первого класса (общий налет пилотом многодвигательного самолета
должен быть не менее 4 000 ч, из них ночью – 1 000 ч).
Итак, неудовлетворительная профессиональная подготовка командира Х.А.С. обусловлена
ненадлежащим исполнением своих обязанностей должностными лицами авиатранспортной
компании «Третьяково» и центрального аппарата ГС ГА Минтранса России.
Отмеченное выше поведение Х.А.С. – это довольно типичный случай поведения целого
ряда руководителей: способность договориться, устроить свое положение ставится выше
обеспечения безопасности полетов, и данное поведение руководителей крайне быстро усваивается подчиненными. Как справедливо отмечают М.А. Котик, А.М. Емельянов (1993), чтобы усилить мотивацию к соблюдению правил безопасности, в первую очередь необходимо
коренным образом изменить отношение в трудовых коллективах к вопросам безопасности:
«отношению к чему-то не учат – его перенимают». Авторы подчеркивают, что положительное отношение операторов к выполнению правил безопасности может возникнуть только
при условии, если руководители всех рангов проникнутся пониманием важности этого вопроса: оператор будет придерживаться норм безопасности в той мере, в какой придерживаются этих норм его непосредственные и вышестоящие руководители.
Кроме двух имевших большой резонанс авиационных событий, иллюстрирующих первый аспект проблемы сознательных нарушений нормативных документов, рассмотрим еще
одно. Экипаж самолета Ту-134 авиакомпании «Красноярские авиалинии» осуществил посадку при погоде ниже установленного минимума в аэропорту назначения – Хабаровске (Информационный…, 2001, № 3).
Как отметила комиссия по расследованию, в лицензии на выполнение полетов по трассе
«Красноярск – Хабаровск» ОАО «Красноярские авиалинии» был заявлен самолет Ту-154М,
что является наиболее оптимальным с точки зрения безопасности полетов, так как гарантирует возможность как выбора стандартного запасного для Хабаровска аэродрома (Владивосток, Южно-Сахалинск), так и более длительного полета в зоне ожидания аэропорта Хабаровска. Использование самолета Ту-134 на данной трассе является нежелательным, так как
длительность полета не обеспечивает достаточного остатка топлива для выбора запасного
аэродрома согласно п. 5.5.11.4 НПП ГА-85.
В процессе предполетной подготовки в аэропорту Красноярска экипаж принял решение
на вылет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром Благовещенска. При подходе к рубежу ухода на запасной аэродром экипаж получил сведения о фактической и прогнозируемой погоде, которая не препятствовала продолжению полета до Хабаровска.
Перед началом снижения видимость в аэропорту составляла 1 300 м. Через 10 минут после начала снижения самолета от диспетчера была получена информация об ухудшении видимости до 1 000 м. Заход на посадку осуществлялся на левую взлетно-посадочную полосу,
где обеспечивался метеоминимум «70 × 900 м» (минимум командира «80 × 1 000 м»). При
полете на глиссаде экипаж получил разрешение на посадку, а через минуту диспетчер передал: «Видимость 900 м», после чего экипаж ушел на второй круг. К этому моменту топлива
оставалось на 40 минут полета по кругу. При отсутствии информации об улучшении видимости было принято решение о выполнении полета по кругу с осуществлением посадки.
Метеоусловия во время посадки были следующими: видимость 800 м, вертикальная видимость 200 м, сильный снег, на полосе свежевыпавший снег до 30 мм толщиной. Временное
ухудшение видимости (в пределах 11-ти минут) было вызвано кратковременным увеличением интенсивности осадков и подъемом ранее выпавшего снега вихревыми потоками, вызванными ранее приземлившимися самолетами (Информационный…, 2001, № 3).
Таким образом, именно замена самолета Ту-154 на Ту-134 на трассе «Красноярск – Хабаровск», инициированная управляющим персоналом авиакомпании, спровоцировала нарушение экипажем нормативных документов. Ничем трагичным данный рейс не завершился,
но можно только догадываться, что могло бы произойти, будь в тот день немного иные условия. Как мы уже неоднократно убеждались, порой одного дополнительного условия будет
достаточно, чтобы ситуация переросла из опасной в катастрофическую.
Аспект второй – это не имеющая под собой основания уверенность, что совершаемые
сознательные нарушения вполне допустимы, и что РЛЭ, НПП, ФАП – это некая условность
(происходит недооценка опасности отклонений от стандартной технологии работы). Но миф
об условности этих документов развеивается, как только на собственном опыте, допустив
возникновение авиапроисшествия, экипаж узнает цену нарушению того или иного пункта
технологии работы. Важно отметить, что цена нарушения каждого пункта нормативных документов уже известна – вся история авиации – это история авиационных событий, после
каждого из которых появляется новый «ценник». Более того, типов авиационных событий
ограниченное количество и всех их можно избежать, но чтобы их предотвратить, нужно их
изучить, нужно проникнуться тем, что каждый тип авиационного события и лежащий в его
основе психофизиологический опасный фактор имеет определенный вес, вероятность появления, и с этим необходимо считаться – быть готовым в любой момент встретиться с тем или
иным опасным фактором полета и суметь противостоять ему. Как это не печально, но порой
приходится доказывать очевидные вещи – что нормативные документы – это продукт летных
испытаний и горького опыта эксплуатации самолетов. Для иллюстрации рассматриваемого
аспекта проанализируем несколько авиационных событий.
При взлете самолета Ан-10 ночью 24 декабря 1968 года в сложных метеоусловиях (горизонтальная видимость 1 500 м, вертикальная – 50–70 м, дымка) из-за слишком ранней уборки
закрылков самолет снизился и столкнулся со столбом огней приближения. В результате
столкновения была разрушена кабина штурмана, перебито управление самолетом слева, вырваны рычаги управления двигателями справа. По команде командира второй пилот с помощью бортмеханика на высоте 900 м вывел самолет в горизонтальный полет. Со слов командира, экипажу повезло – на этой высоте был значительный разрыв в облачности и поэтому
сразу удалось восстановить пространственную ориентировку. Далее была занята высота
1 200 м, установлена скорость 350–360 км/ч. Экипаж взял курс на юг, доложил об аварийной
ситуации и решении следовать на аэродром Краснодара – «в сторону лучшей погоды». Экипаж управлял самолетом в жутких условиях: экипаж облит жидкостью АМГ-10 из поврежденной правой гидросистемы, у штурмана были перебиты обе ноги, вышли из строя навигационно-пилотажные приборы, в кабине было холодно и стоял грохот, создаваемый набегающим потоком воздуха. Экипаж в ситуации аффекта работал четко и слаженно. Посадку
самолета со 106-ю пассажирами на борту мастерски произвел второй пилот (Антонов О.К.,
2009, б).
Еще одной иллюстрацией второго аспекта проблемы сознательных нарушений являются
обстоятельства, предшествующие инциденту, произошедшему 2 февраля 2008 года с самолетом Ил-76ТД в Ираке. Экипаж авиакомпании «Волга-Днепр» выполнял рейс по маршруту
«Кувейт – Ирак (Al-Sahra)».
За 20 минут до подхода к аэродрому Аль-Сахра видимость составляла 8 000 м. На удалении 16 км до торца полосы авиадиспетчер разрешил визуальный заход на полосу 32L и сообщил экипажу о фактических метеоусловиях на аэродроме: ветер – 2 м/с, видимость 3 200
м, дымка, безоблачно, температура +2 ºС. Экипаж сообщил, что полосу наблюдает и готов к
посадке. На удалении 6.2 км до торца полосы 32L (высота 500 м) авиадиспетчер отдал команду заходить на полосу 14R (Информационный…, 2008, № 4).
На удалении 6 км от торца полоса просматривалась, и экипаж продолжил визуальный заход на посадку, минимум для которого на аэродроме Аль-Сахра составлял «280 × 3 000 м».
Заход на посадку осуществлялся против солнца. На высоте 130–100 м видимость стала
ухудшаться, и на высоте 60 м визуальный контакт с полосой был потерян. Вразрез с требованиями НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Ил-76ТД, экипаж не ушел на второй круг.
Входной торец полосы был пройден на высоте 9 м и левее оси полосы 50 м! На высоте
10–20 м экипаж увидел полосу справа, после чего начал маневр правым креном (максимальное значение 18º) для устранения левого бокового отклонения, в результате чего пересек
осевую линию и оказался 40 м правее полосы! Для устранения уже правого бокового откло-
нения экипаж предпринял маневр левым креном (максимальное значение 21º). Приземление
самолета было произведено в 5 ч 25 мин 29 с (время UTC) на скорости 222 км/ч, на удалении
1 720 м от торца, с правым креном 10º и перегрузкой 1.54 (по данным МСРП). В момент приземления самолет коснулся поверхности полосы правой законцовкой крыла. Данные о фактической погоде на аэродроме, полученные с сайта Aviation Digital Data Service (ADDS) после посадки самолета, были следующими. На момент времени 4 ч 55 мин видимость была
8 000 м (безоблачно, дымка), а на момент времени 5 ч 14 мин составляла 800 м (безоблачно,
туман).
Надо сказать, проблема некоординированных доворотов в сторону полосы, обозначенная
в вышеописанном инциденте, имеет весьма долгую историю. Как известно, все развороты
самолета необходимо выполнять координированно (в соответствии со скоростью полета задавать такие углы крена, при которых центробежные и центростремительные силы будут
уравновешены). Если такого равновесия нет, то возникает скольжение самолета на крыло. В
реальной (не учебной) летной работе пилоты преднамеренно нарушают правила выполнения
разворотов. Так, если осуществляется заход на посадку в отсутствии прямой видимости земли, и после пробивания облачности пилот обнаруживает, что самолет оказался в стороне от
створа взлетно-посадочной полосы, то зачастую довернуть самолет по всем правилам (с требуемым углом крена) в створ полосы оказывается просто невозможно, и ему приходится уходить на второй круг. Опытные [но это вопрос спорный, можно ли их назвать таковыми] пилоты в таких ситуациях идут на нарушение указанного правила – доворачивают самолет в
створ полосы некоординированно, выполняя скольжение при развороте в сторону створа полосы, после чего осуществляют посадку. Как отмечают М.А. Котик, А.М. Емельянов (1993),
к подобного рода нарушениям руководство обычно относится с пониманием [но это, опять
же, спорно]. Чтобы выяснить, каким же образом пилоты выполняют координированные и
некоординированные развороты, М.А. Котик (1978) попросил 15 опытных пилотов, среди
которых были инструкторы, рассказать о последовательности управляющих действий при
выполнении некоординированных доворотов на угол 5–7°. Если каждый из них мог легко
рассказать последовательность осуществления координированного разворота, то воспроизвести последовательность действий при некоординированном развороте не смог никто. Парадокс – опытные пилоты-инструкторы, не раз выполнявшие запрещенные некоординированные развороты, не могут описать, как же они их все-таки осуществляли. После этого подготовительного этапа эксперимента приступали к следующему этапу – на самолете были установлены самописец перемещения рулей и киноаппарат, с помощью которого фиксировались
показания пилотажных приборов. Эксперимент осуществлялся по следующей схеме. В режиме прямолинейного горизонтального полета на многодвигательном пассажирском самолете
пилоту давалась команда довернуть некоординированно самолет на определенный угол (например, 5º). В эксперименте принимало участие шесть пилотов: пять пилотов с большим
опытом работы и один начинающий молодой пилот. Оказалось, что разные опытные пилоты
примерно одинаковым образом выполняли такой доворот за 5–6 с (координированный же
доворот самолета на тот же угол на данной скорости занял бы около 11 с), а молодой пилот
доворачивал самолет на 5º за время более 11 с, то есть даже дольше, чем если бы тот же доворот осуществлялся координированно.
Итак, у пилотов в процессе работы формируется примерно одинаковый навык по выполнению действий, которые ими ранее не осознавались. Не осознавались потому, что были запрещенными, и не требовалось в связи с этим их как-то анализировать, чтобы в дальнейшем
обучать этим действиям начинающих пилотов (Котик М.А., (1978). Автор выступал даже с
вопросом, не легче ли узаконить некоординированные довороты (Котик М.А., Емельянов
А.М., 1993), на что получил обоснованный ответ – введение этого правила может нанести
больше вреда, чем принести пользы.
Иллюстрацией того, насколько действительно опасны запрещенные технологией действия
на глиссаде, является представленный Р. Есаяном (2005) анализ грубого приземления самолета
Ту-154М в финском аэропорту Kittila 4 января 2005 года. Авиационное событие чрезвычайно
заинтересовало Р. Есаяна (2005) – во время посадки самолет задел землю сначала хвостовой
частью фюзеляжа (за 30 м до взлетно-посадочной полосы), а через 5 м приземлился на шасси. Это первый случай в истории эксплуатации Ту-154, когда самолет задел землю хвостовой
частью фюзеляжа. До этого считалось, что при такой аэродинамической конфигурации данное событие невозможно (в процессе испытаний данного типа самолета отработан процесс
взлета (отрыва от земли) на минимальной скорости вплоть до касания хвостовой частью
взлетно-посадочной полосы). Так как хвостовая часть фюзеляжа Ту-154 намного короче, чем
у других типов самолетов, такого касания добиться практически невозможно – в данном режиме самолет выходит на углы атаки, на которых происходит сваливание. Теоретически касание хвостовой части фюзеляжа возможно на углах тангажа около 18º (если прибавить еще 3º
угла установки крыла, то уже 21º, а это – сваливание). Как отмечает Р. Есаян (2005), после
проведенного анализа записей «черных ящиков» пришли к выводу, что приземление самолета и в самом деле произошло на грани сваливания.
В процессе подробного анализа обстоятельств происшествия Р. Есаян (2005) пришел к
заключению, что экипаж не понимал, что происходит с самолетом, и если бы энергичное выравнивание самолета, предпринятое командиром, произошло не на высоте 15 м, а немного
выше, то самолет вышел бы на режим сваливания. Итак, на удалении 23 км и высоте 3 000 м
экипаж реально представлял, что посадка небезопасна ввиду того, что самолет находился
выше глиссады, но все равно упорно продолжал снижаться с грубыми нарушениями РЛЭ для
Ту-154. Высокая скорость снижения и превышение допустимой скорости выпуска механизации крыла свидетельствуют о том, что экипаж, забыв о безопасности, стремился во что бы то
ни стало осуществить посадку. Согласно РЛЭ, в случае срабатывания системы предупреждения столкновения с землей, экипаж обязан уйти на второй круг. Также согласно РЛЭ, если на
высоте 60 м скорость снижения превышает расчетную более чем на 1 м/с, экипаж на высоте
менее 60 м должен немедленно уходить на второй круг. РЛЭ экипажем было проигнорировано, и самолет продолжал снижаться, так как был запас по скорости и экипаж пытался
«догнать» глиссаду, что категорически запрещено. Как отмечает Р. Есаян (2005), еще в 1990
году после катастроф Ту-154 в Красноводске (18 января 1988 года) и Алеппо (Сирия, 24 сентября 1988 года) была проведена программа испытаний «Полет по крутым глиссадам с имитацией ошибок экипажа самолета Ту-154», в которой непосредственно участвовал сам Р.
Есаян. После этого было принято решение увеличить угол глиссады до 5º. Несмотря на это
при догоне глиссады сверху в аэропорту Kittila при резких перемещениях руля высоты и создании высоких перегрузок, самолет стал ощутимо просаживаться (до высоты 45 м!). В этом
отношении в РЛЭ указано, что если на высоте 60 м самолет не сбалансирован (то есть не подобраны горизонтальная и вертикальная скорости полета и режим работы двигателей), то
самолет должен немедленно уходить на второй круг. Несмотря на это до высоты 45 м экипаж, превышая допустимую скорость снижения, равную 5 м/с (фактически 10 м/с), упорно
пытался догнать глиссаду. Выпущенные интерцепторы еще более осложнили полет (выполнять заход на посадку с выпущенными интерцепторами недопустимо, так как скорость при
заходе на посадку должна на 30 % превышать скорость сваливания). На высоте 45 м все-таки
догнал («проткнул») глиссаду и стал быстро сближаться с землей. Теперь экипаж начал снова выходить на глиссаду, но уже снизу, при этом не имея представления, что же происходит
с самолетом (большая вертикальная скорость, горизонтальная скорость 283 км/ч (при расчетной 265 км/ч)). На высоте 15 м при вертикальной скорости 7.6 м/с (превышающей расчетную в 1.5 раза) командир воздушного судна энергичным движением берет штурвал на себя,
пытаясь уменьшить вертикальную скорость снижения. При этом сработал сигнализатор
«предельный угол атаки» (до этого, по всей видимости, командир на него не смотрел, так как
за одну секунду командир совершил две совершенно противоположные операции: штурвал
«на себя» и сразу «от себя»). Все это привело к тому, что экипаж поставил себя в безвыходное положение: брать штурвал на себя нельзя, так как самолет войдет в предельный угол
атаки, так же как и нельзя отдать штурвал от себя, так как скорость снижения очень высокая, а
земля была уже рядом. Перегрузка, которую испытали пассажиры и экипаж, составила 3.43.
Итак, нарушение нормативных документов (в частности – следование вне глиссады) связано с уверенностью членов экипажа в том, что допущенные ими нарушения не приведут к
серьезным последствиям. Но чем же питается эта уверенность? В первую очередь тем, что
экипаж имеет определенный опыт нарушений нормативных документов: благополучный исход полета в данном случае приписывается не благоприятному сочетанию всех факторов,
действующих в сложной ситуации, а собственным способностям по управлению самолетом
за пределами ограничений технологии работы. Рассмотрим в этой связи авиационное событие с самолетом Ан-124.
Экипаж самолета Ан-124 выполнял полет на горный аэродром Xichang (China). При подходе
самолета к аэродрому диспетчер разрешил экипажу снижение и заход на посадку согласно установленной схеме, предусматривающей снижение над NDB (non-directional beacon) двумя кругами с последующим выходом на конечный этап захода на посадку (Цибулькин В.А., 2008). Вместо двух кругов экипаж выполнил лишь один и вывел самолет на исходную предпосадочную
позицию на высоте 2 515 м – вместо установленной 1 155 м. При подлете самолета к позиционированию точки входа в глиссаду избыток высоты составил 984 м. В этой ситуации самым простым решением могло быть следующее: по разрешению диспетчера выполнить со снижением
орбиту и вписаться в схему, не пересекая точку входа в глиссаду (Цибулькин В.А., 2008). Вместо этого командир, проявляя излишнюю самоуверенность, принял решение «догнать» глиссаду
сверху и произвести посадку во что бы то ни стало. Члены экипажа безмолвствовали, что, к сожалению, стало уже правилом поведения в подобных ситуациях. Посадка была осуществлена
благополучно, что лишь усиливает, как мы уже обозначили, уверенность в возможности нарушений технологии работы, в возможности создавать собственную технологию работы.
Столь же опасными были действия на глиссаде членов экипажа самолета Ил-76ТД при
попытке совершить посадку в аэропорту Кабула 30 декабря 2004 года. Самолет эксплуатировался авиакомпанией «Airline Transport Incorporation» (Молдова). Экипаж выполнял чартерный рейс по маршруту «Билунд (Дания) – Баку (Азербайджан) – Кабул (Афганистан)» по
программе Организации Объединенных Наций (Информация…, 2005). Следование самолета
до аэропорта Баку было без каких-либо особенностей. После отдыха и дозаправки экипаж
провел предполетную подготовку для следования в Кабул. Командир экипажа принял решение следовать из Баку в Кабул, имея в распоряжении информацию о несоответствующих минимуму аэродрома Кабула метеоусловиях на момент подхода к последнему (минимум
аэродрома оценивался как «450 × 5 000 м», а прогноз погоды, который получил экипаж,
был иным: видимость 3 000 м, с ухудшением с 0.00 до 06.00 ч до 1 200 м).
При входе самолета в зону аэродрома Кабула экипаж получил от службы УВД информацию о фактических погодных условиях: «480 × 2 000 м». В это время диспетчеру вышки
экипаж другого самолета сообщил: «С севера двигаются слои низких облаков, будут над аэродромом приблизительно через 5–10 минут». Действительно, через 10 минут низкая облачность достигла аэродрома, в результате чего на аэродроме образовался туман с видимостью
500 м. Командир принял решение о следовании на запасной аэродром. Об этом говорит сайт https://intellect.icu . В последующем командир получил информацию от экипажа самолета, выполнявшего заход на посадку, об
улучшении видимости до 2 000 м, после чего решил совершить посадку в Кабуле, рассчитывая на то, что видимость к моменту прилета улучшится.
Экипаж приступил к снижению для захода на посадку с курсом 285°. Снижение самолета
осуществлялось в левом развороте с креном 25° по орбите с радиусом около 7 000 м. Из записи переговоров следует, что экипаж с высоты ~ 4 000 м наблюдал аэродром. В процессе
выполнения захода на посадку была выпущена механизация крыла, выпущено шасси. Для
уменьшения приборной скорости были выпущены спойлеры, которые на эшелоне перехода
должны быть убраны бортинженером по команде командира, чего сделано не было. При выполнении захода на посадку неоднократно прослушивался речевой информатор РИ-65: «скорость превышена». Находясь на удалении 4 230 м от торца полосы с правым боковым уклонением 365 м высота полета составляла 310 м. Снижение с большой вертикальной скоростью
вызывало срабатывание ССОС, продолжавшееся до высоты 150 м. Карта контрольных проверок «Перед входом в глиссаду» не была выполнена экипажем. Самолет продолжал снижаться по крутой траектории и уходил под глиссаду. Дальнейший полет проходил ниже
глиссады.
На удалении 910 м до торца полосы, на геометрической высоте 13 м и приборной скорости 230 км/ч произошло столкновение самолета с препятствием, расположенным левее оси
полосы 45 м. Перемещение РУД до взлетного режима произошло через 7 секунд после
столкновения.
Самолет ушел на второй круг, чтобы сделать проход над полосой для возможности авиадиспетчерам оценить повреждения самолета. Авиадиспетчер после осмотра самолета сообщил экипажу: «922, с земли посмотрели, похоже у вас правая стойка висит, а левой нет».
Экипаж взял курс на запасной аэродром Термез (Узбекистан), но он оказался закрытым по
погодным условиям (туман), в связи с чем было принято решение о следовании на аэродром
Душанбе (Таджикистан). Посадка на грунт была произведена с выпущенной передней и правыми основными опорами шасси. После посадки экипаж эвакуировался самостоятельно, пожара не возникло.
Согласно заявлению членов экипажа, самолет на высоте около 80 м попал под воздействие сдвига ветра, что не подтвердилось в ходе анализа данных МСРП и наличных погодных
условий.
В процессе расследования данного авиационного события был выявлен целый ряд нарушений, которые касались как технического обслуживания самолета и его соответствия нормам летной годности, так и документации, которой руководствовался экипаж при подготовке
к полету. Первый и четвертый двигатели наработали сверх установленного межремонтного
ресурса 310 ч, а второй и третий эксплуатировались сверх установленного межремонтного
календарного срока службы 2 года и 3 месяца и 4 года и 7 месяцев соответственно. Экипаж
использовал сборник «JEPPESEN» от 13 февраля 2004 года, согласно которому эшелон перехода соответствовал FL 110 (3 350 м), тогда как по состоянию на 30 декабря 2004 года действовала информация
продолжение следует...
Часть 1 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ
Часть 2 - 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ
Часть 3 - 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ
Часть 4 - 11 СОЗНАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В АВИАЦИИ
Комментарии
Оставить комментарий
Авиационная психология
Термины: Авиационная психология