Лекция
Привет, Вы узнаете о том , что такое врачебная ошибка, Разберем основные их виды и особенности использования. Еще будет много подробных примеров и описаний. Для того чтобы лучше понимать что такое врачебная ошибка, здоровье врачей , настоятельно рекомендую прочитать все из категории Этика.
«Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких больных, которым мы не можем повредить» Артур Блюменфельд
«Врачебные ошибки – это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других
дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий – небрежности и халатности а также невежества».
И.В.Давыдовский, 1941г
1. Профессиональные преступления:
Действия врачей, приносящие ущерб здоровью
(продолжение)
2. Несчастный случай. Под несчастным случаем в медицинской
практике принято понимать неблагоприятный исход
врачебного вмешательства, связанный с со случайными
обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и
предотвратить. В таких случаях врач действовал правильно и
своевременно, в полном соответствии с правилами и
методами медицины.
Действия врачей, приносящие ущерб здоровью
(продолжение)
3. Врачебные ошибки, которые могут быть объективного и субъективного характера (И.П.Давыдовский, ЕИ.Чазов)
3.1. Объективный характер - несовершенство науки, невозможность
адекватных диагностических и лечебных действий – то, что не
зависит от врача.
3.2. Субъективный характер: недостаточная квалификация, дефекты
сбора анамнеза и объективного обследования больного, отсутствие
специальных методов исследования, переоценка полученных
данных, дефекты клинического мышления - то, что зависит от врача.
3.3. Нередко сочетаются ошибки объективного и субъективного
характера – наиболее тяжелые последствия для больного.
Считают, что объективный характер имеют 30-40% ошибок и
субъективный характер – 60-70% ошибок.
Разные точки зрения на понятия
врачебная ошибка (ВО),
врачебный проступок, врачебное преступление20\3
• ВО – неправильные действия врача, в основе которых лежат
причины субъективного или объективного характера.
• Главным критерием ВО является добросовестное
заблуждение врача, который действовал в соответствии со
стандартами и не мог предвидеть неблагоприятные
последствия его действий.
• В основе врачебного проступка лежат невнимательность,
небрежность, недостаточность знаний.
• Врачебное преступление связано с халатностью,
недобросовестным, ненадлежащим выполнением
обязанностей. В этих случаях возможна юридическая
квалификация действий врача.
1. Диагностика по аналогии
2. Диагностика методом анализа-синтеза
3. Дифференциальная диагностика
4. Перекрестная дифференциальная диагностика
Диагностика по аналогии
• Типичное течение болезни, больной хорошо известен врачу – уточняющие состояние больного исследования – формирование осложнений, ятрогения, присоединение сопутствующих заболеваний, для корректировки лечения.
• Наличие у больного ярких (патогномоничных ?) симптомов – лабораторная и инструментальная проверка правильности диагноза.
1. Первичный анализ всех имеющихся субъективных и объективных данных о больном – анализ симптомов.
2. Объединение отдельных симптомов в синдромы – синдромные диагнозы.
3. Объединение синдромных диагнозов – постановка частных диагнозов.
4. Объединение частных диагнозов в единую диагностическую версию – постановка индивидуального клинического диагноза.
5. Дифференциальный диагноз.
6. Перекрестный дифференциальный диагноз.
7. Вторичный анализ – проверка диагноза.
1. Полная характеристика основных, ведущих клинических симптомов по пяти пунктам:
1. Локализация, иррадиация.
2. Качественная характеристика симптома – характер, качество, свойства, особенности.
3. Количественная характеристика симптома – сила, выраженность, степень, величина, частота, множественность.
4. Динамика проявления симптома с учетом анамнеза – давность, время появления, быстрота – темп развития, постоянство или периодичность развития, нарастает или убывает со времени
появления.
5. Взаимные связи симптома – его предположительная причинность или обусловленность, связь с другими проявлениями болезни, чем купируется симптом. Какие ошибки на разных этапах врачебной деятельности
1. Каждое проявление болезни не анализируется по пяти пунктам: 1) локализация и иррадиация; 2) качество; 3) количество; 4) взаимные связи симптомов; 5) динамика.
2. Анамнез болезни представлен неполно без учета периодичности в течении болезни, лечения, условий
труда, быта и отдыха, вредных привычек и др.
3. Низкое качество объективного обследования, предпочтение лабораторным и инструментальным исследованиям.
4. Невыполнение или низкое качество простых исследований (взвешивание больного, суточный диурез и др.).
5. Отсутствие интереса к медицинским документам (амбулаторным картам, электрокардиограммам и др.).
1. Предпочтение диагностики по аналогии.
2. Отсутствие навыков в диагностике методом анализа-синтеза.
3. Сокращенная и неполноценная диагностика методом прямого и перекрестного дифференциального диагноза по наиболее информативному синдрому или симптому.
4. Привычка ставить шаблонные, «излюбленные» диагнозы без намека на индивидуальность.
5. Стремление ставить редкие диагнозы.
6. При оценке диагностической значимости отдельных проявлений болезни предпочтение отдается данным инструментальных и лабораторных исследований по сравнению с клиническими данными.
7. Ошибочные заключения консультантов, которые не подвергаются должной критике.
8. Недооценка особенностей течения болезни в пожилом и старческом возрасте.
1. Маскировка признаков и атипичность течения основного заболевания особенно при наличии другого заболевания.
2. Яркость, выраженность и кажущаяся значимость результатов лабораторного и инструментального исследований.
3. Недооценка возможностей «извращения» первичной клинической симптоматики осложнениями, обусловленными лечением.
4. Изменение клинической симптоматики под влиянием условий труда, быта, профилактических мероприятий и по другим причинам.
5. «Конгитивные ловушки», предвзятость мнения, стереотипность мышления.
1. Недостаточная индивидуализация – не учитываются варианты, формы болезни, эффект от предшествующей терапии, лекарственная непереносимость.
2. Не формируется план лечения в острую фазу болезни – тактическая терапия, и в фазу ремиссии – стратегическая терапия.
3. Недостаточное внимание режиму, питанию, устранению вредных привычек.
4. Ошибки фармакотерапии: полифармация, шаблон в назначении лекарств, не контролируется время, последовательность, длительность приема и совместимость лекарств, не учитываются возрастные особенности реагирования на лекарства.
5. Не используются немедикаментозные методы.
6. Некорректное отношение к коллегам при оценке эффекта предшествующей терапии.
• В четырех крупных больницах Москвы в 21,6% случаев поставленный при жизни диагноз оказался неправильным, в 20% случаев не диагностирована пневмония, а в 30-40% - злокачественное
новообразование.
• В Москве и Санкт-Петербурге расхождение диагнозов составляет 20%, то есть в каждом пятом случае установленный в больнице диагноз оказался
неправильным.
• В системе обязательного медицинского страхования выявляется порядка 10 миллионов дефектов оказания медицинской помощи ежегодно.
Врачебные ошибки, приводящие к тяжелым последствиям
• В глобальном масштабе в 2013 году 142000 больных умерли от неблагоприятного воздействия лечения. В 1990 г. было 94000 больных.
• Каждый год больше американцев умирают от врачебных ошибок, чем от автомобильных аварий.
• В США в 2015 году от медицинских ошибок умерли 251454 больных.
• В Израиле около 10% смертей в клиниках обусловлено врачебными ошибками. С 2002 по 2007 г. число исков к врачам увеличилось в 13 раз.
• По данным Следственного комитета России в 2015 году жертвами врачебных ошибок были 888 человек, 712 из них скончались.
Риск врачебных ошибок в зависимости от врачебной специальности
• Риск врачебных ошибок и неблагоприятных последствий врачебной деятельности у представителей «агрессивных» врачебных специальностей (реаниматоры, анестезиологи, хирурги и др.), которые подчас работают с умирающими больными, выше, чем у врачей терапевтических специальностей.
• Участковый врач – самая безопасная специальность.
• Настроение врача – аккумулятор всей переработанной информации.
• Ухудшение в течении заболевания, необоснованные претензии больного и его родственников – отрицательно сказывается на настроении в целом, на внимании, сосредоточенности и работоспособности врача.
• Неустойчивый характер настроения врача как и любого человека обусловлен многими факторами: жизненными заботами, беспокойством за родных и близких, какими-либо чрезвычайными ситуациями, ущемленным самолюбием, угрызениями совести.
• На настроение врача влияют изменения физического статуса, жизненные ситуации, неприятности, несчастья.
• Причиной плохого настроения могут быть отношения с коллегами и персоналом. Доброта, отзывчивость и благожелательность коллег улучшают настроение. Педантичность, черствость, раздражительность, мрачность характера, подозрительность могут вызвать негативные реакции и способствовать совершению ошибок и сбоев в работе.
• От настроения врача зависит взаимоотношение с больным и, в конечном итоге, успешность лечения.
Врач и больной
• Негативные явления и события во взаимоотношениях врача с больным и его родственниками нередко являются причиной ятрогении. • Раньше в интересах больного врач действовал в соответствии со своим представлением о диагноза лечении не сообщая об этом больному. Посвящать больного в детали медицинских технологий считалось не только излишним, но и вредным. Взаимоотношения врача с больным строились на доверии больного врачу.
• Сейчас больного посвящают в детали лечебного процесса и отношения врача с больным должны строить на доверии и сотрудничестве.
• Доверие врачу остается непременным условием успешного лечения и отсутствия ятрогении.
• Завоевать доверие – сложная задача. Для этого требуется длительное, заинтересованное общение врача с больным, необходимо спокойно выслушивать больного, задавать ему вопросы, тщательно знакомиться с медицинскими документами и проводить объективное исследование.
• В реальной жизни первичного звена при регламенте 15 минут на больного это сделать невозможно. Общение с больным носит в значительной мере формальный характер. При этом снижается
эффективность лечения, падает авторитет врача, растет ятрогения. Нормы времени приема у врачей специалистов, утвержденные Министерством здравоохранения. Приказ№290н 2июня 2015 г.
• Терапевты и педиатры на первичном амбулаторном приеме на каждого больного 15 минут, врачи общей практики – 18 минут, неврологи и гинекологи – 22 минуты, офтальмологи -
14 минут, оториноларингологи – 16 минут.
• Повторное посещение врача-специалиста – 70-80% от норматива первичного приема.
• Утвержденные минздравом нормы не носят обязательный характер, а являются рекомендациями.
• Этот приказ в большей степени касается руководителей лечебных учреждений и работников отделов кадров для определения потребности региона в кадрах, расчета ставок, нагрузки и др.
• На практике, раз организационная документация будет исходить из этих нормативов, врачей будут стараться ограничить этими нормативами.
Хронометраж рабочего времени участкового врача-терапевта в
Вологде, результат анализа 107 посещений (Г.Т.Банщиков, 2011)
Раздел общения с больным Время, мин.
1. Сбор жалоб пациента 2,26
2. Наводящие вопросы врача 2,43
3. Врачебный осмотр больного 3,82
4. Измерение артериального давления 1,81
5. Другие инструментальные исследования (горла, слуха, зрения) 2,67
6. Заполнение бланков на исследование 3,88
7. Заполнение рецептов 4,50
8. Направление к различным специалистам 3,36
9. Заполнение амбулаторной карты 4,66
10. Ежедневное заполнение отчетной документации 1,77
Время на одно посещение 31,16
Приверженность к лечению
• Слово врача – самый главный врачебный инструмент при общении с больными особенно имеющими невротические расстройства. Об этом говорит сайт https://intellect.icu .
• Слово и взгляд врача обладают исключительным положительным воздействием на больного, но для этого требуется время для контакта врача с больным.
• Дефицит контакта врача с больным отрицательно сказывается на приверженности больного к лечению и его эффективности.
• 65% больных не в состоянии выполнять все назначения врача из-за отсутствия средств
Отношение больных и общества к работе врачей
• Гуманизм – этическая основа медицины.
• Основные принципы медицинской этики (Д.Чайдрес, 1989): 1. не навреди, 2. делай благо, 3. уважай автономии пациента, 4. соблюдай принцип справедливости.
• Многие врачи находятся в «аппаратно-лабораторной зависимости», которая оттесняет клинические методы и личностный контакт врача с больным.
• Укорачивается время на контакт больного с врачом, который начинает выполнять роль диспетчера, утрачивается целительная роль контакта врача больным.
• Кризис доверия больного к врачу связан с социальноэкономическими отношениями врача с пациентом.
• Врачебная помощь была отнесена к сфере услуг, а больным отведена роль клиентов.
• Проявляются негативные отношения к врачам и среднему медицинскому персоналу.
О замене слов «в оказании медицинских услуг»
В Федеральном Законе «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам примненения информационных технологий в сфере охраны здоровья» от 21 июля 2017 года повторно
указывается:
…в наименовании слова «в оказании медицинских услуг» заменить словами
«в осуществлении медицинской деятельности».
Основные, необходимые для успешной работы врача, условия и их наличие в России
• Что врач должен иметь:
1. знания,
2. умение их применить в лечебной практике,
3. время для общения с больным.
• Что имеется в России:
1. длительность обучения 6 лет – самая короткая в мире,
2. время работы в поликлинике одна неделя на 6 курсе,
3. время на прием первичного больного в поликлинике 15 минут, а реально около 10 минут.
• В чем причина врачебных ошибок и выгорания врачей?
Последствия врачебных ошибок - ятрогения
Впервые лекарственная ятрогения была описана в 1882 году У.Ослером (Osler W.) У. Ослер описал некардиогенный отек легкого у больного, развившийся после длительного применения опиатов.
Начинающий врач выписывает по двадцать лекарств для каждой болезни, опытный врач -
одно лекарство на двадцать болезней.
Уильям Ослер
Неблагоприятные действия лекарственных препаратов
1. Негативные действия , обусловленные фармакологическим действием препарата (например, гипогликемический шок после введения инсулина.
2. Лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммуннодепрессивное действие.
3. Побочные эффекты (НПВП, глюкокортикоиды, антибиотики идр.).
4. Вторичные реакции (суперинфекция, дисбактериоз).
5. Лекарственная аллергия.
6. Лекарственная псевдоаллергия.
7. Лекарственная зависимость.
8. Индивидуальная непереносимость.
9. Идиосинкразия.
10. Синдром отмены.
11. Лекарственные психозы.
12. Реакции, обусловленные лекарственными взаимодействиями.
13. Поствакцинальные реакции и осложнения.
Распространенность побочных эффектов лекарственных средств
• В среднем при каждом пребывании в больнице больной получает 10 разных препаратов.
• Если принимает меньше 6 препаратов, вероятность побочных эффектов равна примерно 5%, если больше 15 препаратов – свыше 40%. Для амбулаторныхбольных эта цифра составляет около 20%.
• На долю побочных эффектов лекарств приходится 2-5% всех случаев госпитализации в терапевтические и педиатрические отделения.
• Летальность при лекарственных осложнениях среди госпитализированных больных составляет 2-12%.
• Применение лекарственных средств во время беременности и родов может пагубно повлиять на плод и новорожденного.
• У 10% пожилых больных по меньшей мере 1 раз в год возникают побочные эффекты лекарств.
• До 90% побочных эффектов обусловлены применением аспирина и других НПВС, дигоксина, антикоагулянтов, диуретиков, глюкокортикоидов, антимикробных, противоопухолевых, сахаропонижающих средств.
• Всегда нужно помнить, что новые жалобы и симптомы могут быть обусловлены побочными эффектами лекарственных средств.
Полиморбизм→полифармация→ятрогения→лекарственная болезнь→осложнения→ новые лекарства→осложнения→ замыкается «порочный круг»
Постулаты Б.Е.Вотчала
1. Лечить лекарствами надо тогда, когда нельзя не лечить.
2. Поменьше лекарств, только самые необходимые.
3. У постели больного врач должен думать не о том, что еще можно назначить, а о том без чего можно обойтись.
Неудовлетворительгные условия для выполнения
врачебных функций, моральное «выгорание»
Распространенность СЭВ среди врачей разных специальностей (%%)
Основные группы симптомов, характерных для СЭВ
• Физические симптомы: усталость, бессонница, повышение АД, болезни сердечно-сосудистой системы.
• Эмоциональные симптомы: пессимизм, безразличие, ощущение безнадежности, агрессивность, раздражительность, тревога, неспособность сосредоточиться, истерики.
• Поведенческие симптомы: увеличение рабочего времени, усталость, желание отдохнуть во время работы, анорексия, оправдание употребления алкоголя, курения, лекарств.
• Интеллектуальное состояние: утрата интереса к новым идеям, формальное выполнение работы, апатия, снижение интереса к жизни.
• Социальные симптомы: низкая социальная активность, падение интереса к досугу, ощущение изоляции, недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.
Юридические последствия врачебных ошибок
По разным оценкам в России за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинсой помощи, возрасло в 13 раз.
В.В.Кущенко, 2005г.
По статистике Следственного комитета, сегодня в каждом регионе России рассматриваются десятки смертей пациентов, в которых подозревают врачей. Чаще всего
медикам вменяют две статьи УК – 109-ю «причинение смерти по неосторожности» и 293-ю «халатность».
Есть предложение внести изменения в УК РФ и ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки.
В связи с изложенным необходимы не только высокое качество лечебной работы, но и качество медицинской документации.
Что нужно сделать для уменьшения врачебных ошибок и ятрогении Что нужно сделать для уменьшения числа
врачебных ошибок и ятрогении
• Увеличить возможность получения необходимых врачу знаний.
• Расширить и усовершенствовать систему обучения по применению знаний в практической врачебной работе.
• Использовать в повседневной работе современные диагностические и лечебные технологии и стандарты.
• Увеличить время общения врача с больным.
• Преодолеть негативное отношение части населения к врачам и медицине.
• Восстановить принципы отечественного патернизма отношения врача к больному.
• Обеспечить некарательный подход к ошибкам врачей, учиться на ошибках.
• Улучшить материальное положение медицинского персонала.
Исследовательская литература показала, что врачебные ошибки возникают в результате совершения и бездействия. Ошибки упущения совершаются, когда поставщики не предприняли действий, когда они должны были, в то время как ошибки комиссионных возникают, когда решения и действия откладываются. Комиссионные и пропуски ошибок также приписываются сбоям связи.
Медицинские ошибки могут быть связаны с неопытными врачами и медсестрами, новыми процедурами, возрастными ограничениями и сложной или неотложной помощью. Плохое общение (будь то на родном языке или, как в случае с медицинскими туристами , на другом языке), неправильная документация, неразборчивый почерк, орфографические ошибки, несоответствующее соотношение медсестер и пациентов, а также лекарства с аналогичными названиями. внести свой вклад в проблему. Действия или бездействие пациента также могут вносить значительный вклад в медицинские ошибки.
Сложные технологии , сильные лекарства, интенсивная терапия, редкие и множественные заболевания и длительное пребывание в больнице могут способствовать врачебным ошибкам.
В 2000 году Институт медицины выпустил книгу «Человек ошибается », в которой утверждалось, что проблема медицинских ошибок заключается не в плохих людях в сфере здравоохранения - а в том, что хорошие люди работают в плохих системах, которые необходимо сделать более безопасными.
Плохое общение и нечеткая разграничение полномочий врачей, медсестер и других медицинских работников также являются факторами, способствующими этому. [42] Несвязанные системы отчетности в больнице могут привести к фрагментированным системам, в которых многочисленные передачи пациентов приводят к отсутствию координации и ошибкам. [43]
Другие факторы включают впечатление, что действия предпринимаются другими группами внутри учреждения, использование автоматизированных систем для предотвращения ошибок [44] и неадекватные системы для обмена информацией об ошибках, что затрудняет анализ сопутствующих причин и стратегии улучшения. [45] Меры больниц по сокращению затрат в ответ на сокращение возмещения могут поставить под угрозу безопасность пациентов . [46] В экстренных случаях помощь пациентам может оказываться в районах, плохо подходящих для безопасного наблюдения. Американский институт архитекторов выявил опасения по поводу безопасного проектирования и строительства медицинских учреждений. [47] Неисправность инфраструктуры также вызывает беспокойство. По данным ВОЗ, 50% медицинского оборудования в развивающихся странах можно использовать лишь частично из-за отсутствия квалифицированных операторов или запчастей. В результате невозможно проводить диагностические процедуры или лечение, что приводит к некачественному лечению.
Joint Commission «s Годовой отчет по качеству и безопасности 2007 года было установлено , что неадекватная связь между поставщиками медицинских или между поставщиками и членами семьи пациента и, стало основной причиной более половины серьезных неблагоприятных событий в аккредитованных больницах. [48] Другие основные причины включали неадекватную оценку состояния пациента, а также плохое руководство или обучение.
Различия в обучении и опыте медицинских работников и непризнание распространенности и серьезности медицинских ошибок также увеличивают риск. Так называемый эффект июля возникает, когда новые пациенты прибывают в учебные больницы, что приводит к увеличению количества ошибок при приеме лекарств, согласно исследованию данных за 1979–2006 годы.
Табличка, написанная в больнице, содержащая лекарства, похожие по написанию или письму.
Когнитивные ошибки, часто встречающиеся в медицине, были впервые выявлены психологами Амосом Тверски и Дэниелом Канеманом в начале 1970-х годов. Джером Групман , автор книги « Как думают врачи» , говорит, что это «когнитивные ловушки», предубеждения, которые омрачают нашу логику. Например, практик может переоценить первые обнаруженные данные, исказив свое мышление. Другим примером может быть ситуация, когда практикующий врач вспоминает недавний или драматический случай, который быстро приходит в голову, окрашивая суждение практикующего специалиста. Еще одна ловушка заключается в том, что стереотипы могут нанести ущерб мышлению. [54] Пэт Кроскерри описывает клиническое мышление как взаимодействие между интуитивным, подсознательным мышлением (Система 1) и осознанным, сознательным рациональным рассмотрением (Система 2). В этой структуре многие когнитивные ошибки отражают чрезмерную зависимость от обработки Системы 1, хотя когнитивные ошибки также могут иногда включать Систему 2. [55]
Недостаток сна также упоминается как фактор, способствующий врачебным ошибкам. [17] Одно исследование показало, что бодрствование более 24 часов заставляло медицинских интернов удвоить или утроить количество предотвратимых медицинских ошибок, в том числе тех, которые привели к травмам или смерти. [56] Риск автокатастрофы после этих сдвигов увеличился на 168%, а риск около промаха на 460%. [57] Интерны признались, что засыпали во время лекций, во время обходов и даже во время операций. [57] Ночные смены связаны с ухудшением работы хирурга во время лапароскопических операций. [17]
Факторы риска практикующего врача включают усталость, [58] [59] [60] депрессию [61] и выгорание. [62] Факторы, связанные с клиническими условиями, включают различных пациентов, незнакомые условия, нехватку времени и увеличение соотношения количества пациентов и медсестер. [63] Названия лекарств, которые выглядят одинаково или звучат одинаково, также являются проблемой. [64]
Ошибки в интерпретации медицинских изображений часто связаны с восприятием, а не «основаны на фактах»; эти ошибки часто вызваны недостатками внимания или зрения. [65] Например, визуальные иллюзии могут привести к неправильному восприятию изображений рентгенологами. [66]
Был разработан ряд систем информационных технологий (ИТ) для обнаружения и предотвращения ошибок при приеме лекарств, наиболее распространенного типа медицинских ошибок. [67] Эти системы проверяют такие данные, как коды МКБ-9, аптечные и лабораторные данные. Правила используются для поиска изменений в назначении лекарств и аномальных лабораторных результатов, которые могут указывать на ошибки в приеме лекарств и / или побочные эффекты лекарств. [68]
Ошибки могут включать неправильный диагноз или задержку постановки диагноза, введение неправильного лекарства не тому пациенту или неправильным способом, назначение нескольких лекарств, которые взаимодействуют отрицательно, хирургическое вмешательство в неправильном месте, отказ от удаления всех хирургических инструментов , отказ от взятия правильной группы крови. во внимание, или неправильный учет. 10-й тип ошибок - это ошибки, которые не наблюдаются исследователями, например, RN, которые не могут запрограммировать внутривенный насос для введения полной дозы внутривенных антибиотиков или других лекарств.
Согласно исследованию Johns Hopkins Medicine 2016 года, врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. [69] Прогнозируемая стоимость этих ошибок для экономики США составляет приблизительно 20 миллиардов долларов, 87% из которых представляют собой прямое увеличение медицинских расходов на оказание услуг пациентам, пострадавшим от медицинских ошибок. [70] Врачебные ошибки могут увеличить средние расходы на больницу на 4 769 долларов на пациента. [71] Один из распространенных видов медицинской ошибки возникает из-за рентгеновских снимков и медицинских изображений: неспособность увидеть или заметить признаки болезни на снимке. [65] Сообщается, что ретроспективная частота «промахов» среди исследований аномальных изображений достигает 30% (в реальной жизни частота ошибок намного ниже, около 4-5%, потому что не все изображения являются аномальными),[72], и до 20% пропущенных результатов приводят к долгосрочным побочным эффектам.
В крупном исследовании сообщалось о нескольких случаях, когда пациентам ошибочно сообщали, что они ВИЧ-отрицательны, когда врачи ошибочно заказывали и интерпретировали тестирование на HTLV (близкородственный вирус), а не на тестирование на ВИЧ. В том же исследовании более 90% тестов на HTLV были назначены ошибочно. [75] Это оценено [ кем? ], что от 10 до 15% диагнозов врачей ошибочны. [76]
Ошибочный диагноз целлюлита нижних конечностей, по оценкам, встречается у 30% пациентов, что приводит к ненужной госпитализации у 85% и ненужному использованию антибиотиков у 92%. В совокупности эти ошибки приводят к от 50 000 до 130 000 ненужных госпитализаций и от 195 до 515 миллионов долларов США в ежегодных расходах на здравоохранение, которых можно избежать. [77]
Женское сексуальное желание иногда диагностировалось как женская истерия .
Чувствительность к пище и пищевая аллергия рискуют ошибочно принять за тревожное расстройство орторексию .
Исследования показали, что биполярное расстройство часто ошибочно принимают за большую депрессию . Его ранняя диагностика требует, чтобы клиницисты обращали внимание на особенности депрессии пациента, а также обращали внимание на существующую или предшествующую гипоманиакальную или маниакальную симптоматику. [78]
Неправильный диагноз шизофрении также является распространенной проблемой. У пациентов может быть длительная задержка с получением правильного диагноза этого расстройства. [79]
Расстройство задержки фазы сна часто путают с: психофизиологической бессонницей; депрессия ; психические расстройства, такие как шизофрения , ADHD или ADD ; другие нарушения сна; или отказ от школы . Специалисты по медицине сна указывают на ужасающе низкий уровень точной диагностики расстройства и часто просят врачей лучше просвещать их по вопросам расстройств сна.
Кластерные головные боли часто неправильно диагностируются, не контролируются или не диагностируются в течение многих лет; их можно спутать с мигренью, «кластерной» головной болью (или имитацией), подтипами CH, другими TAC (вегетативными цефалгиями тройничного нерва) или другими типами синдрома первичной или вторичной головной боли. [81] Кластерная головная боль может быть диагностирована как вторичная головная боль, а не как кластерная головная боль. [82] Недооценка СН специалистами здравоохранения отражается в постоянных выводах в Европе и США о том, что среднее время до постановки диагноза составляет около семи лет. [83]
Аспергер и аутизм, как правило, получают недиагностированное или отсроченное распознавание и отсроченный диагноз [84] [85] или ошибочный диагноз. [86] Запоздалый или ошибочный диагноз может быть травмирующим для отдельных лиц и семей; например, неправильный диагноз может привести к приему лекарств, ухудшающих поведение.
Полевые испытания DSM-5 включали «тест-повторное тестирование надежности», в котором разные клиницисты проводили независимые оценки одного и того же пациента - новый подход к изучению диагностической надежности. [89]
Ошибочный диагноз - основная причина врачебной ошибки в амбулаторных условиях. После того как Национальный институт медицины опубликовал в 1999 г. отчет «Ошибаться - это человек», в США ежегодно умирает до 98 000 пациентов больниц от предотвратимых медицинских ошибок, усилия правительства и частного сектора были сосредоточены на обеспечении безопасности стационарных пациентов.
В то время как в 2000 году Комитет по качеству медицинского обслуживания в Америке в 2000 году подтвердил, что медицина является «неизбежным результатом обучения медицинской практике», [90] в 2019 году общепринятая связь между навыками назначения лекарств и клиническим клерком еще не была продемонстрирована доступными data [91], а в США разборчивость рукописных рецептов косвенно является причиной не менее 7000 смертей ежегодно. [92]
Ошибки в рецептах касаются двусмысленных сокращений, правильного написания полного наименования лекарств: неправильного использования номенклатуры, десятичных знаков, единиц измерения или скоростей; разборчивость и правильность инструкций; просчеты дозировки (количество, путь и частота введения, продолжительность лечения, лекарственная форма и дозировка); отсутствие информации о пациентах (например, аллергия , снижение функции почек ) или отсутствие информации в медицинском документе. [91]
Ошибки могут иметь очень негативное эмоциональное воздействие на врачей, которые их совершают.
Некоторые врачи признают, что неблагоприятные последствия ошибок обычно не возникают из-за изолированной ошибки, а фактически отражают системные проблемы. [49] Эту концепцию часто называют « швейцарской моделью сыра» . [97] Это концепция, согласно которой для врачей и пациентов существуют уровни защиты от ошибок. Поэтому, даже если врач или медсестра допускают небольшую ошибку (например, неправильная доза лекарства, указанная врачом в таблице лекарств), она обнаруживается до того, как она действительно повлияет на уход за пациентом (например, фармацевт проверяет карту лекарств и исправляет ошибку). [97]К таким механизмам относятся: практические изменения (например, лекарства, которые нельзя вводить через капельницу, снабжены трубками, что означает, что они не могут быть связаны с внутривенной капельницей, даже если врач делает ошибку и пытается это сделать) [98], систематические процессы безопасности (например, все пациенты должны пройти оценку по шкале Уотерлоу и оценку падений при поступлении), [98] и программы обучения / курсы повышения квалификации [98] - это меры, которые могут быть приняты.
В процессах может быть несколько сбоев, что приведет к одному неблагоприятному исходу. [99] Кроме того, ошибки более распространены, когда другие требования конкурируют за внимание врача. [100] [101] [102] Однако возложение слишком большой вины на систему может быть неконструктивным.
Эссеисты подразумевают, что способность делать ошибки - это часть того, что делает работу врача полезным, и без этого потенциала награда от медицинской практики была бы уменьшена. Лоуренс заявляет, что «все умирают, вы и все ваши пациенты. Все отношения заканчиваются. Вы бы хотели, чтобы это было по-другому? [...] Не принимайте это на свой счет» [103] Седер заявляет: «[...] если Я оставил медицину, я бы оплакивал ее потерю, как оплакивал отрывок из моих стихов. Ежедневно пользоваться доверием пациентов и их семей и товариществом сверстников - это и привилегия, и радость. Никаких проблем, связанных с гонкой крови, как в тяжелом случае, никакой игры разума, столь же строгой, как сложный дифференциальный диагноз, и хотя ставки высоки, награды тоже высоки ».
Прощение , которое является частью многих культурных традиций, может иметь важное значение в борьбе с медицинскими ошибками. Среди других процессов исцеления это может быть достигнуто с помощью коммуникативных руководящих принципов раскрытия информации.
Неспособность простить себя может создать цикл страданий и повысить вероятность будущей ошибки.
Однако Wu et al. предположить, что «... те, кто справился, взяв на себя ответственность, с большей вероятностью внесут конструктивные изменения в практику, но [также] испытают больше эмоциональных потрясений». Может быть полезно учитывать гораздо большее количество пациентов, которые не подвержены ошибкам и которым помогает медицинская помощь. [
Gallagher et al. заявляют, что пациенты хотят «получить информацию о том, что произошло, почему произошла ошибка, как смягчить последствия ошибки и как предотвратить ее повторение». Интервью с пациентами и их семьями, опубликованные в книге Розмари Гибсон и Джанардан Прасад Сингх за 2003 год, утверждают, что те, кто пострадал в результате медицинских ошибок, сталкиваются с «стеной молчания» и «хотят признания» причиненного вреда. Если честно, «исцеление может начаться не только для пациентов и их семей, но и для врачей, медсестер и других лиц». В рамках экспериментальных исследований Annegret Hannawa et al. разработали руководящие принципы раскрытия информации, основанные на фактах, в соответствии с научными принципами "
Исследование 2005 года Венди Левинсон из Университета Торонто показало, что хирурги, обсуждая медицинские ошибки, использовали слово «ошибка» или «ошибка» только в 57 процентах разговоров о раскрытии информации и предлагали устные извинения только в 47 процентах случаев.
Раскрытие информации о пациенте важно в процессе медицинской ошибки. Сегодняшний стандарт практики во многих больницах - сообщать пациентам об ошибках, когда они происходят. В прошлом было распространено опасение, что раскрытие информации пациенту может спровоцировать судебный процесс о злоупотреблении служебным положением . Многие врачи не стали объяснять, что произошла ошибка, вызвавшая недоверие к медицинскому сообществу. В 2007 году в 34 штатах был принят закон, который исключает возможность использования в суде информации о врачебных извинениях за медицинскую ошибку (даже полное признание вины). [114] Это побуждает врачей признавать и объяснять ошибки пациентам, поддерживая открытую линию связи.
Совет по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации утверждает в своем этическом кодексе:
"Иногда возникают ситуации, когда у пациента возникают серьезные медицинские осложнения, которые могли возникнуть в результате ошибки или суждения врача. В таких ситуациях врач с этической точки зрения обязан информировать пациента обо всех фактах, необходимых для обеспечения понимания того, что произошло. Обеспокоенность по поводу того, что произошло. юридическая ответственность, которая может возникнуть в результате правдивого раскрытия информации, не должна влиять на честность врача по отношению к пациенту ".
Из Руководства по этике Американского колледжа врачей:
«Кроме того, врачи должны раскрывать пациентам информацию о процедурных ошибках или ошибках суждений, допущенных в ходе оказания помощи, если такая информация является существенной для благополучия пациента. Ошибки не обязательно представляют собой ненадлежащее, небрежное или неэтичное поведение, но их не раскрытие может ».
Однако «кажется, что существует разрыв между отношением и практикой врачей в отношении раскрытия ошибок. Готовность раскрывать ошибки была связана с более высоким уровнем подготовки и разнообразием отношения, ориентированного на пациента, и это не уменьшилось предыдущим судебным разбирательством по делу о халатности». . Администрация больниц может разделять эти опасения.
Следовательно, в Соединенных Штатах многие штаты приняли законы, исключающие выражения сочувствия после несчастных случаев в качестве доказательства ответственности.
Раскрытие информации может фактически снизить выплаты за злоупотребление служебным положением.
В исследовании врачей, которые сообщили о своей ошибке, было предложено, что раскрытие источников поддержки, не являющихся врачами, может уменьшить стресс больше, чем раскрытие информации коллегам-врачам. [120] Это может быть связано с выводом врачей, участвовавших в том же исследовании: когда им был представлен гипотетический сценарий ошибки, допущенной другим коллегой, только 32% из них безоговорочно предложили бы поддержку. Возможно, что больше пользы будет, когда супруги будут врачами.
Полезно обсуждать ошибки с другими врачами. [49] Однако медицинские работники могут быть менее снисходительными друг к другу. Причина не ясна, но один эссеист предостерег: «Не слишком радуйтесь ошибкам других врачей». [122]
Раскрытие ошибок, особенно «предаварийных ситуаций», может помочь сократить количество последующих ошибок в учреждениях, которые способны анализировать предаварийные ситуации. [123] Однако врачи сообщают, что медицинские учреждения могут не поддерживать врача.
Основываясь на анекдотических данных и данных опросов, Баня ] заявляет, что рационализация (оправдание) очень распространена среди медиков для сокрытия врачебных ошибок.
В ходе опроса более 10 000 врачей в США на вопрос: «Есть ли моменты, когда допустимо скрыть или избежать раскрытия ошибки, если эта ошибка не причинит вреда пациенту?», 19% ответили утвердительно. , 60% ответили « нет» и 21% ответили, что зависит от обстоятельств . На вопрос «Бывают ли моменты, когда допустимо скрыть ошибку или избежать ее раскрытия, если эта ошибка потенциально или вероятно может нанести вред пациенту?» 2% ответили утвердительно , 95% ответили отрицательно и 3% ответили, что это зависит от обстоятельств .
Традиционно ошибки приписываются ошибкам, сделанным отдельными лицами, которые затем могут быть наказаны. Обычный подход к реагированию и предотвращению конкретных ошибок требует дополнительных проверок в определенных точках системы, результаты которых и подробности выполнения должны регистрироваться. Например, к ошибке при внутривенном введении гепарина со свободным потоком обращаются сотрудники, обучающие тому, как использовать системы внутривенного введения и соблюдать особую осторожность при настройке насоса для внутривенного вливания. Хотя общие ошибки становятся менее вероятными, проверки увеличивают рабочую нагрузку и сами по себе могут быть причиной дополнительных ошибок. В некоторых больницах запланированы регулярные конференции по заболеваемости и смертности для обсуждения осложнений или смертей, а также для изучения или улучшения общих процессов.
Новая модель улучшения медицинского обслуживания берет свое начало в работе У. Эдвардса Деминга в модели Всеобщего управления качеством . В этой модели делается попытка идентифицировать основной системный дефект, из-за которого произошла ошибка. Например, в такой системе ошибка беспрепятственного внутривенного введения гепарина устраняется путем отказа от внутривенного введения гепарина и замены подкожного введения гепарина, что устраняет всю проблему. Однако такой подход предполагает наличие исследований, показывающих, что подкожный гепарин так же эффективен, как и внутривенный. Таким образом, в большинстве систем используется комбинация подходов к проблеме.
Область медицины, которая заняла лидирующие позиции в области системных подходов к безопасности, - анестезиология . Такие шаги, как стандартизация внутривенных препаратов до дозировки 1 мл, национальные и международные стандарты цветовой кодировки и разработка улучшенных устройств поддержки проходимости дыхательных путей, представляют собой модель улучшения системы оказания помощи.
Специалисты аптек тщательно изучили причины ошибок при назначении, приготовлении, отпуске и применении лекарств. Еще в 1930-х годах фармацевты работали с врачами, чтобы выбрать из множества вариантов самые безопасные и эффективные лекарства, доступные для использования в больницах. Этот процесс известен как Формулярная система, а список лекарств известен как Формуляр. В 1960-х годах в больницах были внедрены системы упаковки единичных доз и распределения лекарств в единичных дозах, чтобы снизить риск неправильного приема лекарства и ошибок в дозах у госпитализированных пациентов; [128] централизованные службы стерильной смеси, как было показано, снижают риски зараженных и инфицированных внутривенных лекарств; [129] [130]а фармацевты предоставляли информацию о лекарствах и поддержку в принятии клинических решений непосредственно врачам, чтобы улучшить безопасное и эффективное использование лекарств. [131] Фармацевты являются признанными экспертами в области безопасности лекарств и за последние 50 лет внесли большой вклад в сокращение количества ошибок и улучшение ухода за пациентами. Совсем недавно, правительства попытались решения вопросов , как пациент-фармацевт связи и потребительских знаний с помощью мер , таких как Австралийское правительство «s качества использования лекарственных средств политики.
Стандарты и правила в отношении врачебной халатности различаются в зависимости от страны и юрисдикции внутри страны. Медицинские работники могут получить страхование профессиональной ответственности, чтобы компенсировать риск и расходы по судебным искам, основанным на врачебной халатности.
Исследование, описанное в статье про врачебная ошибка, подчеркивает ее значимость в современном мире. Надеюсь, что теперь ты понял что такое врачебная ошибка, здоровье врачей и для чего все это нужно, а если не понял, или есть замечания, то не стесняйся, пиши или спрашивай в комментариях, с удовольствием отвечу. Для того чтобы глубже понять настоятельно рекомендую изучить всю информацию из категории Этика
Ответы на вопросы для самопроверки пишите в комментариях, мы проверим, или же задавайте свой вопрос по данной теме.
Комментарии
Оставить комментарий
Этика
Термины: Этика