14 РЕБЕНОК, СТРАДАЮЩИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, И ЕГО СЕМЬЯ

3.полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;

4.отношения в семье могут и не измениться или измениться адекватно ситуации.

Стечением заболевания типы взаимоотношений могут трансформироваться. Фиксация на болезни ребенка часто сопровождается воспитательской растерянностью (изменением стиля воспитания), когда одни родители стремятся удовлетворить все потребности ребенка, а другие, наоборот, верят, что твердость и принципиальность в воспитании могут помочь ребенку выздороветь [24]. Такой стиль воспитания, в конечном итоге, приводит к полной утрате контроля над поведением ребенка.

Можно выделить 3 основных типа поведения родителей больного ребенка [24]:

Реалистический, при котором сохраняются адекватные отношения между членами семьи, включая сибсов. Родители общительны, контактны, являются примером уверенного в себе, адаптивного поведения. Беспокойство и тревога родителей не являются патологическими.

Пессимистический, родные практически отвергают больного ребенка. Происходит утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребенке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть как признаком маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.

Необоснованно оптимистический, при котором происходит игнорирование серьезности заболевания, недооценка тяжести и глубины болезни или состояния ребенка. Такое отношение приводит к тому, что при последующем ухудшении состояния ребенка родители впадают в тяжелую психологическую декомпенсацию (длительные депрессии,

суицидные попытки). Поведение родителей не помогает, а усугубляет состояние больного ребенка и других членов семьи.

Данные типы ситуаций непостоянны и в разные периоды болезни могут сменять друг друга или даже проявляться в различных комбинациях.

д) На детское представление о смерти влияет возраст ребенка, его жизненный опыт, включающий этническую, религиозную, культурную атмосферу, в которой растет ребенок [1, 6].

Развитие представлений здорового ребенка о смерти проходит через несколько определенных этапов [1, 24]:

1.До 4–5 лет дети не понимают что такое смерть. Они считают все живым. В этом возрасте дети воспринимают вещи в неразрывном единстве и не пытаются провести различие между живым и неживым.

2.В возрасте 5–7 лет дети начинают думать и говорить о смерти, формируется страх смерти, как осознание факта конечности бытия. Известный детский психолог А.И. Захаров считает, что уже после 5 лет, с развитием абстрактного мышления и возрастанием познавательной активности формируется осознание своего «я» во времени и ребенок делает волнующее его открытие: то, что он умрет в конце концов, как и все остальные люди. До этого ребенок верил в постоянство окружающего мира, в то, что будет жить всегда . Возникающие постепенно мысли о смерти и неизбежно сопровождающий эти мысли страх смерти, по мнению А.И. Захарова, присущи большинству детей старшего дошкольного возраста. Причем девочки боятся значительно чаще, чем мальчики, так как у них более выражен лежащий в основе страха смерти инстинкт самосохранения

.В целом, здоровый, психологически адекватно развивающийся ребенок не воспринимает смерть в этом возрасте как то, что коснется его лично .

3.После 7-10 лет дети начинают уже точнее осознавать необратимость смерти. Если ребенок растет без серьезных проблем и испытаний, мысль о смерти относится к далекому будущему.

4.В старшем подростковом возрасте концепция смерти у ребенка сформирована как у взрослого .

Серьезно больные дети способны к обсуждению своей

приближающейся или возможной смерти. Они понимают намного больше, чем мы предполагаем. Даже младшие дети, больные тяжелыми, особенно онкологическими заболеваниями переживают серьезность болезни и возможность смерти, выражают страх по этому поводу [24]. Страх смерти в детских переживаниях чаще проявляет себя в играх и рисунках [1, 11, 12, 24].

Личностные реакции на болезнь

У части детей в стационаре поведение характеризуется регрессивными формами и агрессивными реакциями. Наблюдения показывают, что дети старшего школьного возраста более подвержены психогенному влиянию обстановки в отделении.

Личностные психологические реакции детей на тяжелую болезнь укладываются в определение характерологических (Т.П. Симпсон, 1935) и патохарактерологических реакций, описываемых в отечественной детской психиатрии .

Характерологические реакции – это преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется преимущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций.

Патохарактерологические реакции – это психогенные личностные реакции, которые проявляются в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической

адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими, в частности, соматовегетативными расстройствами.

Патохарактерологические реакции могут возникать как из характерологических, так и с самого начала являться патологическими (у детей и подростков с психопатическими чертами характера, церебральной резидуально-органической недостаточностью, при дисгармонически протекающем переходном возрастном периоде (возрастной, нормативный криз) [10]. Как и другие формы психогенных реакций, патохарактерологические реакции обратимы, хотя и могут при неблагоприятных условиях переходить в более стойкие формы расстройств личности.

При тяжелых заболеваниях наиболее ярко могут проявляться следующие формы личностных реакций: реакции оппозиции, реакции отказа, компенсации, гиперкомпенсации. В подростковом возрасте, в дополнение к этим формам можно причислить реакцию эмансипации.

Реакции протеста (оппозиции)

В основе его лежит комплекс эмоционально насыщенных, очень значимых для ребенка переживаний: обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и т.п. Эти реакции всегда имеют определенную направленность и избирательность .

Различают реакции активного и пассивного протеста [7, 24].

Характерологические реакции активного протеста во время болезни проявляются в форме непослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения в ответ на требования и рекомендации врачей, выполнение режима клиники. Такие формы реакции наблюдаются только в психотравмирующей ситуации, имеют четкую направленность против родителей и медицинского персонала, конкретных лиц, которые, по мнению ребенка, являются источником неприятных переживаний. Данные реакции относительно кратковременны и не склонны к фиксации. Они часто наблюдаются у детей с чертами эмоциональной возбудимости [24].

Патохарактерологические реакции активного протеста

отличаются значительно большей интенсивностью проявлений, наличием агрессивного поведения, порой с оттенком жестокости, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер . Данные реакции могут наблюдаться против взрослых вообще, и проявляются не только в психотравмирующих, но и в обычных ситуациях (клиническое наблюдение №1).

Д., 12 лет.

Диагноз: Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, II стадия. Лечился в течение 8 мес.

Мальчик из неполной семьи, имеет старшего брата 15 лет. Об этом говорит сайт https://intellect.icu . Воспитанием занимается в основном бабушка. Мать постоянно находится на заработках в другом городе. Ребенок обучался в школе-интернате. В онкологическом отделении находился в сопровождении матери, которая была вынуждена часто отлучаться (работала на малоквалифицированных работах). При поступлении мальчик режим не нарушал, ничем особенно не выделялся. В процессе лечения вскрылись такие характерологические черты как лживость, склонность к демонстративно-шантажному поведению. Однажды (через несколько месяцев от начала лечения) после сильной ссоры с

матерью ( забрала ноутбук, при этом вела себя грубо в присутствии посторонних) пытался уйти из отделения « куда глаза глядят, чтобы сдохнуть», раздетым, был остановлен персоналом на выходе из отделения в трусах, сапогах и зимней шапке. Перед этим сорвал с себя капельные системы, пытался удалить центральный венозный катетер. Крик, сильная нецензурная брань в адрес матери сменялись неудержимым плачем. Ребенок отказывался возвращаться в палату, продолжать лечение, заявлял, что все равно сбежит. К матери несколько часов был очень агрессивно и гневно настроен, просидел в коридоре, рыдая, несколько часов. В последующем, подобное поведение (несмотря на психокоррекционную работу с подростком и матерью) в менее интенсивной форме повторилось еще два раза. Запускающим фактором также явился конфликт с матерью, которая предъявляла к ребенку достаточно адекватные требования.

К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от сотрудничества со взрослыми – врачами и родителями. Дети и подростки отказываются от выполнения требований, предъявляемых взрослыми,

демонстрируют недовольство, обиду, замаскированную враждебность к близким, с родителями утрачивается эмоциональный контакт. Дети становятся капризными, необщительными, что ранее было им несвойственно. Возможен отказ от еды, избирательный отказ от речи – элективный мутизм

[3, 7].

Элективный мутизм встречается чаще у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Ребенок не пользуется речью и даже активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирующую ситуацию (в больнице чаще с матерью или доктором), или нередко со всеми окружающими (прежде всего, взрослыми в определенной ситуации). Эти дети могут продолжать общаться в больнице с теми людьми, которые не участвуют в лечебном процессе. При возвращении домой из больницы речевое общение возобновляется. Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка, возрастным периодом. У детей упрямых, аффективно возбудимых чаще возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в себе, инфантильных преобладают реакции пассивного протеста.

Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном возрасте, что объясняется стремлением к самостоятельности в этом возрасте [24] (клиническое наблюдение №2, данная иллюстрация демонстрирует не только элективный мутизм, но и тревожно-депрессивный синдром).

И., 5 лет.

Диагноз: Острый лейкоз из В-зрелых лимфоцитов, В 4 иммунологический вариант, ст. IV по S. Murphy.

Болен 3 месяца. В отделении пребывает в сопровождении матери. Ребенок из полной семьи. По характеру робкий, застенчивый, сензитивный, ранимый, интроверт, все время проводит в постели, лежит, что связано с общим плохим самочувствием на фоне проведения химиотерапии. Замкнутый, подавленный, тревожный, выражено астенизированный. Тихий. В вербальное общение не вступает, т.е. на обращенную речь не реагирует, поворачивается к врачу спиной или просто закрывает глаза, но по невербальным знакам заметно, что старается слушать разговор врача с мамой. При ухудшении соматического состояния мальчик резко

ограничивает общение и с ней, в контакт вступает сугубо по необходимости, при этом выражается односложно. В периоды относительно удовлетворительного самочувствия с мамой становится более контактным, живым и даже непродолжительное время играет с ней в игры. Мальчик не вступает в вербальный контакт с врачами, медперсоналом. Со слов мамы винит себя за свое состояние, за то, например, что не может полноценно кушать, т.к. тошнит. Очень боится медицинско-диагностических манипуляций. Во время проведения подобных процедур плачет, крепко держится за мать, не отпускает ее от себя.

Реакция отказа

Данная реакция относятся к патохарактерологическим реакциям, которые запускаются сильными, глубокими отрицательными эмоциями (отчаяние, страхи). Дети пассивны, не выражают никаких желаний, все делают или после просьбы, или принудительно. Наблюдается ограничение контактов.

Реакция компенсации

Наиболее ярко проявляется вне нахождения в больнице: в периоды стабилизации, ремиссии заболевания. Дети и подростки стремятся восполнить свои слабости, неудачи, физические дефекты, компенсировать их успехами в другой области. Например, слабый с абсолютными ограничениями для занятий физкультурой и спортом ребенок поражает отличной учебой, энциклопедическими знаниями в различных областях (клиническое наблюдение №3).

В., 15 лет.

Диагноз: Саркома Юинга.

Первичное лечение получал в 2013 г. Через 4 года обнаружен рецидив заболевания. В период ремиссии и в настоящее время, несмотря на возобновление лечения, Влад успешно учится в средней школе, постоянно участвует в международных шахматных турнирах среди лиц с ограниченными возможностями, занимает лидирующие места.

Реакции гиперкомпенсации

Дети настойчиво и упорно добиваются успехов именно в той области, в которой слабы. Например, слабый, с ограниченными физическими возможностями ребенок успешен в спорте.

Реакция эмансипации

Реакция эмансипации относится к подростковым реакциям [9, 10]. Она характеризуется повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независимости от родителей и других взрослых. У больных подростков проявляется в стремлении игнорировать все медицинские рекомендации по лечению и образу жизни, не щадить себя, пренебрегать правилами осторожного и взвешенного поведения (например, вызывающий отказ от приема лекарств, прогулка в плохую погоду в несоответствующей одежде, уходы из больницы по своему усмотрению, отказ отчитываться перед родителями, лечащим врачом) [24].

14.2. Психические расстройства у детей/подростков с онкологическими заболеваниями

Предрасполагающими факторами к возникновению психических расстройств являются:

• наследственная предрасположенность;
• различные вредные факторы, предшествующие болезни: токсикоз беременности у матери, асфиксия в родах, недоношенность, травмы головы, тяжелые инфекции на первом году жизни и др.;
• преморбидные особенности характера, взаимоотношения в семье, тип воспитания (влияют на формы психических расстройств);
• соматогенный фактор (последствия поражения внутренних органов, кровотечений, интоксикаций, гипоксии, при длительности болезни – истощение компенсаторных возможностей организма, снижение иммунитета);
• психогенный фактор (осознание и переживание болезни, отрыв от семьи, накопление отрицательного опыта болезни, госпитализации, интенсивное лечение и др.)

По тяжести психических нарушений обычно выделяют психотический

уровень нарушений и непсихотический .

Астенический синдром – это состояние нервно-психической слабости, то есть повышенной раздражительности и утомляемости со снижением продуктивности в работе, неустойчивым настроением, сочетающимися с вегетативными симптомами и нарушением сна .

Астенический симптомокомплекс – наименее специфичная форма реагирования, может сопровождать заболевание на всем его протяжении или проявляться только в периоды ухудшения соматического состояния, во время интенсивной химиотерапии, при сопутствующих инфекциях или в периоды выздоровления после инфекций.

Астения может быть физической или психической. При соматических заболеваниях у детей чаще наблюдается смешанная астения (физическая и психическая).

Симптомами астенического синдрома являются:

Выраженная усталость после незначительных нагрузок, усиливающаяся к вечеру.

Нарушение внимания (рассеянность).

Раздражительная слабость (выраженная эмоциональная лабильность с резкими перепадами настроения, сочетающаяся с повышенной чувствительностью (психическая гиперестезия) ко всем внешним раздражителям). Дети раздражительны, капризны, гневливы, слезливы, недовольны окружающими, конфликтны. Смена эмоций отмечается по незначительному поводу. Реакции носят эмоционально преувеличенный характер. Снижен болевой порог.

Головные боли. Чаще отмечаются головные боли рассеянной неопределенной локализации с непостоянным характером. Они могут сопровождаться вегетативными или вестибулярными нарушениями: головокружением, покраснением глаз, лица. Дети отмечают связь боли с умственной нагрузкой, неприятными событиями, усталостью.

Нарушения сна. Сон поверхностный, прерывистый, с частыми пробуждениями в первую половину ночи, после пробуждения засыпают с трудом. Утром такие дети чувствуют себя «разбитыми».

В период манифестации заболевания более выражены проявления

физической астении, для которой в первую очередь характерен истинный упадок сил.

Синдром тревоги у больных детей Тревога – это эмоциональное состояние или реакция,

характеризующаяся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Оня сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее .

Тревога проявляется напряжением, настороженностью. Тяжело больные дети в состоянии тревоги нетерпеливы, часто многоречивы, суетливы, подозрительны, возбуждены, не переносят ожиданий, не отпускают от себя мать. Необходимо различать тревогу, адекватную по интенсивности и продолжительности вызвавшей ее реальной ситуации и болезненную, патологическую, обусловленную болезненным процессом или не соответствующую по тяжести, интенсивности и длительности вызвавшей ее причине. У большинства детей и подростков с синдромом тревоги психотического уровня в преморбиде отмечались тревожно-мнительные черты [7, 24].

Реакции страха у больных детей Страх – эмоциональное состояние или реакция, содержанием которой

являются опасения о своем благополучии или жизни .

Страх в ситуации болезни и лечения выполняет защитную функцию. Обычно такая реакция страха нормальная и естественная, она кратковременна и быстро обратима, не влияет на поведение ребенка, на его отношения с окружающими. Но может быть и патологическая форма страха, которая уже носит не защитный, а деструктивный характер и проявляется в

виде неконтролируемого поведения, неадекватного ситуации утрированного ужаса, отрицательно влияет на отношения с окружающими. В ситуации болезни могут наблюдаться ситуативные и личностные страхи, описываемые в литературе психиатрами и психологами.

Ситуативный страх возникает во время госпитализации (отрыв от домашней обстановки), при проведении болезненных диагностических и лечебных манипуляций и процедур. Дети в данных ситуациях могут чувствовать выраженный страх, вплоть до ужаса и паники.

Личностный страх представляет собой особенность характера. К таким страхам предрасположены дети с тревожно-мнительными чертами личности.

Прежде всего, страх проявляется в невербальном поведении: испуганное или растерянное выражение лица, блуждающий взгляд, дрожащий или плохо модулированный голос, плач, рыдания, суетливость, бегство. Страху присущи субъективные ощущения: «тяжелая» голова, «ватные» ноги», весь «мокрый», сердце бешено колотится. Эти описания чаще касаются острого ситуативного страха. Часто страх внешне не проявляется, о нем можно судить по косвенным проявлениям: уклонение от посещения процедурного кабинета, других кабинетов, ассоциирующихся с неприятными или болезненными ситуациями. Дети становятся подозрительными, прислушиваются или подслушивают разговоры взрослых, особенно врача и матери. Мимика у таких детей напряженная, озабоченная, они редко улыбаются, становятся осторожными, сварливыми. Проявлением страхов тоже могут быть кошмарные сновидения.

Факторы, влияющие на развитие страхов:

Детский возраст. Страхи естественны для детей и важны для развития и приобретения жизненного опыта. Проявление страха, его интенсивность зависят от индивидуальных особенностей и социальных условий, в которых происходит формирование личности ребенка. Установлено, что девочки испытывают больше страхов, чем мальчики .

Состав семьи. В неполных семьях дети уже, как правило, не уверены в себе, чувствуют себя беспомощными и незащищенными . В ситуации болезни гиперопекающая мать многократно усугубляет в ребенке несамостоятельность и неуверенность, вследствие этого усиливаются уже имеющиеся страхи и стимулируется появление новых.

Возраст родителей. Тревожность матерей, поздно вышедших замуж и долго не имевших детей, отражается на их детях, что, впрочем, характерно и для молодых женщин, несвоевременно ставшими матерями

[6, 24].

Личностные особенности родителей. Страхи, прежде всего, связаны с тревожно-мнительными чертами личности родителей, которые часто не только подкрепляют, но и усиливают тревожность ребенка, формируя определенный тип реагирования на окружающий мир . Большинство страхов передаются все-таки неосознанно.

Депрессивные синдромы

Удетей и подростков депрессия редко соответствует классической форме аффективной патологии, для которой характерны: тоскливое настроение, идеаторная (мыслительная) и моторная (двигательная) заторможенность, витальность аффекта (переживание глубокой, предсердной тоски – болезненной бесчувственности, которое локализируется «где-то в груди» и приносит больным «невыносимые» страдания), мысли о собственной малоценности, чувство вины, суицидные мысли, суточные колебания настроения (субъективное улучшение самочувствия во второй половине дня), инверсия сна (нарушение цикла сна-бодрствования) и отсутствие у больного осознания своей болезни. Кроме того, в структуру входят различные соматовегетативные симптомы: сухость кожных покровов, расширение зрачков (мидриаз), снижение аппетита, потеря веса тела, замедление перистальтики кишечника [3, 7, 23].

Варианты депрессий, наблюдаемые у детей в онкологическом отделении Института, – это депрессивно-дисфорический, тревожнодепрессивный, апато-адинамический, тоскливый.

Депрессивно-дисфорический вариант

Этот вариант депрессии проявляется мрачно-тоскливым, раздражительно-злобным настроением. Такие дети угрюмы, неразговорчивы, порой ворчливы, недовольны и собой и окружающим миром. Фон настроения под влиянием внешних раздражителей может колебаться. Часто в голове крутятся мысли о несправедливо нанесенной обиде (клиническое наблюдение №4).

Е., 16 лет.

Диагноз: Остеогенная саркома, IV стадия. Лечилась в течение года.

С раннего детства воспитывалась бабушкой. К матери переехала жить уже в подростковом возрасте. До госпитализации проживала с матерью, сводной сестрой 7 лет, отчимом. С отчимом отношения формальные. С матерью близких доверительных отношений нет. Также формально поддерживает отношения с родным отцом. По характеру скрытная, сдержанная в эмоциях, угрюмая. В процессе лечения увеличилась замкнутость, подавленность. Постоянно пребывала в мрачнораздражительном настроении. С матерью была груба, всем недовольна. С психотерапевтом, детским психологом на контакт идти отказывалась. Ситуацию периодически усугубляло ухудшение соматического состояния на фоне полихимиотерапии. Эмоциональное состояние улучшилось после приезда бабушки, которая заменила мать, и курсового приема противотревожных средств.

Тревожно-депрессивный вариант

Этот вариант проявляется ощущением внутреннего и внешнего (двигательного) беспокойства, напряженности и тревоги. Дети неусидчивы, стремятся к постоянной перемене места. У части детей, наоборот, отмечается невыраженная моторная заторможенность. Дети тревожны, боязливы, настороженны. Могут беспокоить навязчивые страхи за свое здоровье, чувство вины без конкретного содержания. В возникновении болезни часто винят себя. Возможен панический страх перед болезнью. У большинства детей отмечается нарушением сна.

Апато-адинамический вариант депрессии

Апато-адинамическая депрессия характеризуется снижением у больного побуждений, и в психомоторной сфере проявляется заторможенностью (адинамией), а в аффективной – апатией. Апатия как радикал депрессивного настроения характеризуется чувством безразличия и равнодушия. Больные с апатической депрессией отличаются недостаточностью волевых побуждений. Отмечается сглаженность суточных колебаний самочувствия. Помимо этого, в структуре депрессивного синдрома присутствует симптом витальной астении – «энергетическое истощение» – ощущение общей слабости, достигающей степени бессилия, имеет место резкая истощаемость основных психических и физиологических процессов.

Такие дети все время проводят в постели, их трудно заставить встать, выйти из палаты. Им ничего не интересно, ничем не хочется заниматься. В течение дня бездеятельны. Мимика бедна, невыразительна. Аффект монотонный. В контакт вступают формально, говорят тихо, голос мало модулирован. Отмечается вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности. Они жалуются на рассеянность, постоянное чувство усталости и утомления. Движения замедленны. Такие дети кажутся пассивно

Д., 7 лет.

Диагноз: Лимфома Беркитта, III стадия.

Болен около 5 месяцев. Из полной семьи. В отделении находится в сопровождении матери. При поступлении и в течение первого месяца лечения выглядел апатичным, ко всему равнодушным. Все время проводил в постели. Мимика невыразительная. Речь тихая, монотонная. На вопросы отвечал односложно. Интерес к своему состоянию (болезни) не проявлял. В разговоре сообщал, что ничего не хочет, ничего не интересно, что постоянно чувствует слабость, усталость. Быстро уставал. Двигательно казался скованным, замедленным. Аппетит снижен. Душевное состояние усугублялось тяжестью соматического состояния, вследствие течения основного заболевания и лечения.

Вариант тоскливой депрессии

Характеризуется сочетанием меланхолического (тоскливого) аффекта с идеаторной и моторной заторможенностью. Все стороны жизни воспринимаются в тоскливых мрачных тонах. У этих больных ничего не вызывает радости и удовольствия. Дети выглядят печальными, часто плачут, молчаливы, замкнуты. Сами в контакт не вступают, голова опущена вниз. Отмечается психическая заторможенность, все время проводят в постели, ничем не интересуются. Свое горе, страдания связывают с болезнью (клиническое наблюдение №6).

М., 12 лет.

Диагноз: Диффузная В-крупноклеточная лимфома III А ст.

Получала лечение около 2,5 месяцев. В отделении находится в сопровождении матери, с которой сложились теплые отношения. Из полной семьи. По характеру впечатлительная, сенситивная. Тяжело переносит разлуку с родной старшей сестрой, с которой имеет очень близкие доверительные отношения и которая является для пациентки опорой и примером. После того, как узнала о заболевании, обращала на себя внимание тем, что держалась отчужденно, к общению с другими детьми не стремилась, часто в одиночестве плакала. Выглядела подавленной, выражение лица несчастное. Молчаливая, замкнутая. Рассказывала, что обеспокоена тем, как будет переносить основное программное лечение. Испытывала фрустрационные переживания ( обескуражена фактом обнаружения данного заболевания, длительностью предстоящего лечения, возможными осложнениями, вызванными лечением, вынужденной изоляцией, резким изменением образа жизни). Двигательно заторможена. В целом, в силу особенностей личности, сильно подвержена влиянию внешних текущих (отрицательных) обстоятельств, связанных с болезнью.

Психоорганический синдром

Этот синдром характеризуется расстройством интеллектуальномнестической сферы (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной переработки информации, низкий уровень выполнения заданий), эмоциональными нарушениями (лабильность, огрубление эмоций, эйфория, апатия), нарушениями активности (гиперили гипоактивность) [23] (клиническое наблюдение №7).

И., 4 года.

Диагноз: Атипичная тератоидо-рабдоидная опухоль головного мозга. Осложнения заболевания: симптоматическая эпилепсия.

Болен около 2-х лет. Постоянно принимает противосудоружную (депакин хроно)терапию. Периодически нарастает расторможенность, общее беспокойство. Отмечается постоянная выраженная эмоциональная лабильность: перепады настроения от плача навзрыд до смеха; от подавленности, угрюмости до гневливости. Объем внимания снижен. Рассеянный. При осмотре взгляд исподлобья, недоверчивый, подозрительный. На вопросы или не отвечает, или отвечает односложно, тут же замыкается. С детьми ведет себя более дружелюбно (периодически).

В литературе у тяжелобольных детей описываются психические расстройства с нарушением сознания: галлюцинаторно-бредовые синдромы, делириозный синдром, онейроидный синдром, синдром астенической спутанности, аментивный синдром [24]. В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова подобных состояний мы не наблюдали.

14.3. Психологическая и психофармакологическая помощь тяжелобольным детям и их семьям

Для профилактики и помощи ребенку и семье при характерологических и патохарактерологических реакциях необходимо проводить психологическую (психотерапевтическую) работу с родителями (коррекция стиля воспитания); работу с самим ребенком, подростком (осознание неприемлемости определенных стереотипов поведения), помочь проработать негативные переживания, связанные с болезнью и пребыванием в стационаре.

Лечение психических расстройств у детей с онкологическим заболеванием складывается из психотерапевтического воздействия на больного и его окружение, а также при необходимости применения психотропных препаратов. Психотерапия детей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, определяется возрастными особенностями. С

увеличением возраста детей и времени болезни происходит осознание ими связи своего заболевания с проблемами жизни, смерти, будущего. С осознанием этой связи и с увеличением опыта депривации (сокращение либо полное лишение возможности удовлетворять основные потребности – психофизиологические либо социальные) возрастает вероятность кризисных

ипсихопатологических реакций [24]. Целью психотерапевтической помощи тяжелобольным детям является профилактика и коррекция кризисных и психопатологических реакций.

Задача психотерапии – адаптация к актуальной ситуации болезни и условиям стационара, улучшение детско-родительских отношений, профилактика социальной изоляции, формирование конструктивных стратегий совладания с ситуацией кризиса, усиление внутренних ресурсов пациентов, укрепление психологической защиты для стабилизации эмоционального состояния, психологическая коррекция переживаний, связанных с представлениями о болезни, смысле жизни, смерти, будущем у больных детей.

Вконкретные задачи психотерапии входит снижение эмоционального напряжения, тревоги, растерянности, уменьшение чувства вины, оптимизация установок семьи на будущее, косвенное воздействие на больного ребенка через родителей.

Взависимости от психологического и психического состояния ребенка

иродителей, в большей степени мы используем следующие виды и методы

психотерапии:

Рациональная, разъяснительная психотерапия (проводится у детей с 7

лет) [18].

Логотерапия (эффективна в работе с подростками) [22].

Когнитивно-поведенческая психотерапия в работе с родителями и подростками [20, 21].

Позитивная психотерапия [13].

Экзистенциальная психотерапия (с родителями, подростками) [26].

Игровая терапия (особенно эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста) [15].

Арт-терапия [16].

Гештальт-подход в работе с семьей с соматически больным ребенком [5, 8].

Психологическое консультирование родителей как самостоятельный вид психологической помощи [17].

Семейная психотерапия, в том числе аналитико-семейная психотерапия Н.В. Александровой и Э.Г. Эйдемиллера [15].

Целенаправленная визуализация в работе с подростками [4, 14].

Консультирование детей и родителей с помощью серийных рисунков и рассказов И.М. Никольской [11].

Ресурсные трансы [2, 25].

Сказкотерапия [19].

Косвенные гипнотические воздействия (Эриксоновский подход) [2, 25]. Отсутствие у части больных эффекта психотерапии, повторные

декомпенсации, наличие стойкой четкой психопатологической симптоматики указывают на необходимость применения психотропных препаратов у детей.

В нашей практике мы используем как у детей, так и у взрослых препараты с выраженным противотревожным действием – гидроксизин, адаптол. Препараты с ноотропной и противотревожной активностью – фенибут, тенотен (детский и взрослый), мексидол. Антидепрессанты с анксиолитическим (противотревожным) и снотворным эффектом – тразодон; с анксиолитическим и стимулирующим эффектом – флуоксетин.