13 ПРИНЦИПЫ И АЛГОРИТМ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Привет, Вы узнаете о том , что такое психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями, Разберем основные их виды и особенности использования. Еще будет много подробных примеров и описаний. Для того чтобы лучше понимать что такое психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями , настоятельно рекомендую прочитать все из категории Психоонкология.

Караваева Т.А.

В настоящее время пограничные психические расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями являются широко распространенными, утяжеляющими течение и прогноз основного заболевания, значительно ухудшающими качество жизни больного и членов его семьи. Своевременное и адекватное психологическое и врачебное вмешательство, назначение психотропных препаратов обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с такими нарушениями, однако без лечения тревожные, фобические, панические, депрессивные, ипохондрические, астенические, инсомнические и другие проявления могут привести к неблагоприятным медицинским, психологическим и социальным последствиям [3, 9, 18].

Адекватное применение психотропных препаратов, обладающих антитревожной, анитипанической, антидепрессивной активностью в комплексной терапии, способствует значительному снижению уровня беспокойства, купированию панических состояний, созданию условий для преодоления фобий, нормализации фона настроения, восстановлению сна и повышению активности пациентов с онкологическими заболеваниями [2, 7, 17]. Выбор класса базисного препарата и комбинирование его с другими медикаментозными средствами определяются рядом факторов, в числе которых выраженность клинических проявлений, время наступления результата лечения, ожидаемые побочные эффекты, возможные осложнения от проводимой терапии, опасения развития синдромов отмены, условия оказания медицинской помощи, характеристики онкологического заболевания, взаимосвязь с основным противоопухолевым лечением, общее

соматическое состояние организма больного, наличие и выраженность болевого синдрома и другие [6, 23].

Важным аспектом организации медицинской помощи онкологическим больным с коморбидными психическими расстройствами является выделение и соблюдение ряда принципов, позволяющих учитывать как клинические, психологические, социальные характеристики заболеваний (онкологического и психического), так и организационные аспекты, условия проведения различных видов и этапов терапии [4, 8, 26].

Принцип этапности предусматривает преемственное ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном и стационарном уровнях оказания онкологической помощи. Назначенная на одном из уровней психотропная терапия должна быть поддержана в дальнейшем и скорректирована в зависимости от состояния онкологического больного и конкретных задач противоопухолевого лечения. Противопоказана резкая отмена психотропных препаратов при госпитализации в стационар или обрыв терапии при нахождении пациента в домашних условиях. В ряде случаев пациенту может быть необходима госпитализация в психиатрический стационар. Определение показаний для госпитализации основывается на оценке тяжести клинических психопатологических проявлений, степени нарушения функционирования, возможности нахождения в профильном учреждении по общему состоянию, согласованности с основными курсами лечения онкологической патологии, а также необходимости изоляции пациента и подборе адекватной психотропной терапии.

Целесообразно ориентироваться на следующие показания для выбора организационных условий при подборе психотропной терапии онкологическим пациентам с пограничными психическими расстройствами

[22].

Показания для стационарного лечения:

Выраженная психопатологическая симптоматика – существенная астенизация, интенсивная тревога, глубокие депрессивные нарушения, суицидальный риск.

Невозможность подбора медикаментозной терапии амбулаторно за счет резистентности состояния, плохой переносимости терапии, тяжести онкологических проявлений.

Необходимость снизить риск кризисных ситуаций, возможных в ходе лечения.

Обусловленная симптомами невозможность амбулаторного лечения при фобии, ограничительном поведении, частых панических атак, витальной депрессии.

Необходимость изоляции из актуальных жизненных психотравмирующих обстоятельств.

Показания для амбулаторного лечения:

Отсутствие выраженной психопатологической симптоматики.

Способность находится в социуме и желание (мотивация) получить навыки совладания с психотравмирующей ситуацией, онкологическим заболеванием, необходимость сохранения имеющегося уровня адаптации и возможность использования психологической коррекции и психотерапевтических методов лечения.

Возможность подбора медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.

Возможность преодоления ограничительного поведения.

Принцип комплексности при реализации психофармакологических,

психотерапевтических и реабилитационных стратегий у онкологических пациентов может рассматриваться в нескольких аспектах [1, 8].

Во-первых, организация комплексного обследования пациентов, сочетающего в себе общеклиническое и профильное онкологическое, психологическое и социальное направление. В общеклиническом

обследовании использование современных методов диагностики способствуют более тонкой дифференциальной диагностике, отграничению симптомов, вызванных новообразованиями от проявлений психического заболевания, определению роли каждого заболевания в течении и тяжести состоянии пациента.

Вплан психологических диагностических мероприятий включается определение особенностей личностного функционирования, наличия и степени выраженности акцентуаций характера и характерологических особенностей, типа внутренней картины болезни, специфики механизмов психологической адаптации, психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, характера мотивации к участию в лечебно-реабилитационной работе.

Воценке состояния пациента и определении прогноза терапии имеют значение социальные, профессионально-трудовые (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень инвалидизации и др.) и социально-бытовые (степень адаптации и актуальная ситуация в семейной и внесемейных сферах общения) факторы.

Во-вторых, принцип комплексности реализуется с учетом биопсихосоциальной модели при лечении пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями в условиях сочетанного взаимодействия различных специалистов (онкологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников и других). При комплексной форме работы участники лечебного и реабилитационного процесса рассматривают клинико-терапевтические явления под разными углами зрения с позиции своих специальностей, сотрудничая, взаимно дополняя друг друга, при решении основных терапевтических задач.

Бригадный метод позволяет выработать конкретный для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико-, психолого- и социально-реабилитационных мероприятий

в конечном счете, имеющие своей целью максимальное восстановление уровня функционирования больного, улучшение качества его жизни.

Врач-онколог организует лечебный процесс и взаимодействие специалистов, участвующих в оказании специализированной медицинской помощи, определяет план обследования и ведения пациента, назначение терапии. Врач-психотерапевт назначает психофармакотерапию, координирует проведение психотерапии, внедряет в работу современные методы лечения, психопрофилактики и психогигиены.

Клинический (медицинский) психолог проводит психодиагностическое исследование, в том числе в динамике лечения, оценивая влияние опухолевого процесса на психику и адаптационные ресурсы пациента. Совместно с врачом-психотерапевтом разрабатывает терапевтические, реабилитационные и психокоррекционные программы с учетом индивидуально-психологических, половых и возрастных факторов, течением

ипрогнозом онкологического заболевания, отношения и переносимости лечения основной патологии. Осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию, оказывая помощь пациентам, их родственникам в решении психологических

исоциальных проблем, вызванных онкологическим заболевание. Совместно с врачом-психотерапевтом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий с учетом общего состояния пациента.

Специалист по социальной работе по направлению врача организует индивидуальную, семейную и групповую работу с пациентами с целью улучшения их социальной адаптации, более полного восстановления, возможности реабилитации в профессиональной сфере в период ремиссии основного заболевания, обеспечивает проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов, организацию взаимодействия с учреждениями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов с

онкологическими заболеваниями; организует в лечебно-профилактическом учреждении терапевтическую среду, создает терапевтическое сообщество пациентов.

В-третьих, принцип комплексности в психотерапевтических и реабилитационных стратегиях у онкологических пациентов с пограничными психическими расстройствами реализуется в сочетанном использовании медикаментозных (психофармакотерапия) и немедикаментозных (психотерапия, психологическая коррекция) методов терапии.

Принцип дифференцированности предполагает целевое применение терапевтических методов для конкретного пациента конгруэнтное основным клиническим проявлениям психопатологических нарушений с соответствием характеру, течению и лечебных стратегий опухолевого заболевания. Об этом говорит сайт https://intellect.icu . В зависимости от клинических характеристик пограничной психической патологии у пациента с онкологическим заболеванием, личностных особенностей пациента, организационных условий, проявлений опухолевого процесса, его стадии и прогноза, общего соматического состояния, жизненной и социальной ситуации больного, наличия осложнений, особенностей профильной терапии индивидуально оцениваются мишени и цели проводимого лечения, осуществляется подбор комбинированной фармакотерапии, определяется содержание и характер психотерапии, объем, сроки, этапы, порядок оказания всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Принцип интегративности представляет собой обоснованное взаимосвязанное использование онкологического лечения, психофармакотерапии и психотерапевтических методов и приемов, имеющих своей целью более интенсивное и эффективное воздействие для создания условий оптимальной реабилитации и восстановления или облегчения состояния пациента. Использование психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах у онкологических пациентов определяет вектор биологического воздействия, тогда как психотерапия позволяет решать

психологические и социальные трудности, связанные с личностью пациента и его основным заболеванием. При формировании интегративной терапевтической стратегии имеются, определяющие направленность, эффективность, прогноз, методы, играющие стратегическую роль и другие методы, решающие частные тактические задачи, позволяющие повысить эффективность лечения и реабилитации в целом.

На протяжении последних десятилетий существенно изменились подходы к пониманию взаимоотношения биологических, психологических, социальных факторов в патогенезе пограничных психических расстройств и онкологических заболеваний как самостоятельных нозологий, так и их коморбидном сочетании. Как в мировой, так и в отечественной теории и практики здравоохранения сформировалась биопсихосоциальная парадигма понимания нарушений, основанная на целостном, системном и персонализированном подходе к оценки человека и его функционирования в целом, упрочились новые взгляды на соотношение и содержание различных видов лечения, организационных форм, медицинских направлений.

Развитие фармакоиндустрии, разработка новых препаратов и внедрение их в современные терапевтические стратегии лечения позволили не только добиваться более быстрого симптоматического улучшения, но и построения доверительных отношений с пациентом, усиления эффективности психотерапевтических вмешательств, сокращение сроков стационарного лечения, более широкого использования экономически предпочтительных амбулаторных методов терапии при пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определяется в каждом конкретном случае. С одной стороны, оно зависит от индивидуальных параметров (личности пациента, его адаптационных ресурсов, характера социального взаимодействия, жизненных обстоятельств), с другой – от характеристик психических расстройств (патогенеза,

симптоматики, готовности к психотерапии, психофармакотерапии), с третьей – от локализации, объема, течения, прогноза опухолевого процесса, его осложнений и лечения (стадии заболевания, переносимости специализированной терапии, общего состояния пациента и пр).

Чем выраженнее в сложном патогенезе пограничных психических расстройств биологические механизмы, тем более положительный эффект дает применение лекарственной терапии. В то же время биологические виды лечения не всегда решают стратегические задачи достижения длительного и устойчивого результата, а лишь тактические, что определяется существенной ролью психогенных факторов в формировании психопатологических нарушений у больных онкологического профиля, экзистенциальными переживаниями, отношением к процессу болезни и выздоровлению. Однако при целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные звенья патогенеза влияние фармакологических веществ на отдельные синдромы или симптомы может приближаться к патогенетическому [5, 11, 15].

Принципы фармакотерапии психических расстройств у онкологических больных

На достижении оптимального эффекта при проведении фармакотерапии у пациентов с онкологическим заболеванием влияют следующие факторы:

Точность диагностики психопатологических нарушений. Психофармакотерапия показана при тревожных, панических, фобических, депрессивных, ипохондрических, астенических, диссомнических расстройствах у пациентов с различными с онкологическими заболеваниями [7, 10, 19].

Выбор препарата, комбинированной схемы лечения. Подбор терапии определяется выраженностью психопатологической симптоматики, общим соматическим состоянием больного, переносимостью терапии,

возможностями использования совместно с назначаемыми конкретному больному противоопухолевыми и другими препаратами, характеристиками новообразования. Используются анксиолитические препараты (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые транквилизаторы), нормотимики и антидепрессанты (предпочтительнее группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), нейролептики (чаще атипичные) [1, 16, 21].

Доза назначаемых препаратов. Субтерапевтические дозировки при выраженной истощенности и астенизации организма, нестойкости психопатологических проявлений или их эпизодической манифестации, терапевтические при неосложненных клинических психопатологических нарушениях, высоких терапевтических – при резистентных нарушениях, выраженных психопатологических проявлениях, фармакологической резистентности, интенсивном болевом синдроме. Малая потребность в средствах с мощным психотропным действием обеспечивает возможность широкого применения психотропных средств с минимальными побочными эффектами и низким потенциалом лекарственных взаимодействий [2, 20].

Продолжительность лечения. В большинстве случаев необходима длительная и непрерывная терапия с учетом наличия стрессовой ситуации, вызванной течением и лечением онкологического заболевания и их следствиями, полиморфизма триггерных факторов (нозогенных, соматогенных, ятрогенных). Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком, необходимым для определения их эффективности, являются 2–3 недели [25].

Учет выраженности возможных побочных эффектов и их кумулятивности с основным заболеванием, его осложнениями, побочными эффектами противоопухолевой терапии.

Учет взаимодействия психофармакотерапии и основного лечения.

Выбор препарата осуществляется на основании баланса эффективности и переносимости /безопасности.

Учет возможной выраженности плацебо-эффекта проводимой психотропной терапии.

Алгоритм психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями (в тексте приведены международные непатентованные названия

препаратов)

В качестве препаратов для снятия эмоционального напряжения и снижения интенсивности тревожных, фобических нарушений применяются бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам,

альпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, лоразепам, диазепам [16, 17]. Они характеризуются низким уровнем неблагоприятного влияния на деятельность основных функциональных систем организма, а в некоторых случаях проявляют положительный соматотропный эффект. Важным их преимуществом является отсутствие интеракции с соматотропными препаратами, химиотерапией, лучевой терапией, разрывом между терапевтическими и летальными дозами. Кроме выраженного анксиолитического (антитревожного) обладают вегетотропным, релаксирующим и противосудорожным, снотворным действием [12]. В качестве их недостатков, которые важно учитывать при формировании стратегии психофармакотерапевтического лечения необходимо отметить риск привыкания и формирования лекарственной зависимости, возможную гиперседацию, сопровождающаяся дневной сонливостью, нарушением когнитивных функций, дизартрией, атаксией; иногда встречающиеся парадоксальные реакции (двигательное

возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия, которые могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем,

наркотиками, принимающих препараты, угнетающе действующие на ЦНС).

Рекомендации: анксиолитическое действие бензодиазепинов наступает быстро, однако препараты малоэффективны при длительном применении. Длительность курса не должна превышать 2–4 недель. В случае необходимости более длительной психотропной терапии должны быть использованы другие группы психотропных средств в комбинированной схеме.

Прекращение терапии бензодиазепинами следует проводить постепенно с целью предупреждения синдрома отмены. Клиническая картина синдрома отмены включает бессонницу, тревогу, потерю аппетита, тремор, потливость, расстройства восприятия. Синдром отмены чаще развивается на 2–3-й неделе после прекращения приема препарата, но может возникать и через несколько часов.

Передозировка проявляется в виде резкой заторможенности, спутанности сознания, дизартрии, клонических подергиваний конечностей, рвоты, глубокого сна продолжительностью до 2 суток.

Антидепрессанты из различных групп применяются для достижения основных терапевтических эффектов – антидепрессивного,

нормотимического и дополнительных – антитревожного, антифобического, снотворного. Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов развивается на уровне синаптической нейротрансмиссии. В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта при их использовании на 2–3 недели [3, 24].

Рекомендации: в связи с чувствительностью онкологических больных к побочным эффектам используют малые и средние дозы антидепрессантов

и препараты с хорошими профилями переносимости, например, СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам),

СИОЗСН (венлафаксин, дуолоксетин), которые имеют мало побочных эффектов, но, как правило, обладают стимулирующим действием, что необходимо учитывать в начале терапии). Трициклические антидепрессанты требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами. Эффективны и миртазапин, а также малые антидепрессанты (тразодон, агомелатин), которые используются для снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения

и интенсивности фобических переживаний.

Продолжительность терапии антидепрессантами – от 2 до12 месяцев.

В терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями целесообразно применение комбинированной терапии, сочетающей в себе рациональную психофармакотерапию, где предпочтение отдается препаратам с минимальным риском развития побочных эффектов и хорошей переносимостью и использование психотерапевтических методик [4, 10]. При использовании антидепрессантов отмечается быстрая редукция депрессивных симптомов, высокое число респондеров и возможность получить эффект при применении минимальных терапевтических доз, что связано с преобладанием легкой и умеренной форм и нозогенной природой большинства депрессивных расстройств. Однако нельзя игнорировать тот факт, что в отсутствие полной гарантии на окончательное излечение в случае ремиссии после радикального вмешательства и, тем более, при непрерывном или рецидивирующем течении онкологических заболеваний нозогенные факторы не поддаются полной коррекции и, наряду с ятрогенными/соматогенными влияниями, определяют необходимость длительной непрерывной терапии антидепрессантами [14]. Также необходимо при выборе терапии учитывать особенности лекарственных взаимодействий между психотропными препаратами и средствами лечения онкологических заболеваний, связанные не только с возможным

усугублением побочных эффектов, но и влиянием на эффективность лечения в целом.

Учитывая отставленный эффект антидепрессантов для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику применяются препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков

(гидроксизин, буспирон, этифоксин). Они не имеют поведенческой токсичности и не вызывают зависимости.

Основными клиническими эффектами антипсихотиков являются антипсихотический (редукция бреда, галлюцинаций), седативный (нормализация психомоторной активности – коррекция возбуждения, агрессии), антитревожный, иногда активирующий. В качестве дополнительных эффектов можно отметить гипотермический (за счет действия на терморегуляторные центры гипоталамуса, периферического расширения сосудов), противорвотный (посредством угнетения хемочувствительной части рвотного центра, содержащей дофаминергические рецепторы (эффективно при рвоте токсического характера), центральный и периферический противогистаминный (используется в хирургии и дерматологии), потенцирование снотворного и наркотического действия.

При лечении пограничных психических расстройств у больных с онкологическими заболеваниями для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений чаще используется «малые» или атипичные нейролептики в средних и малых дозах: сульпирид, алимемазин, хлорпротексен, тиоридазин, тиаприд, квентиапин, рисперидон. Необходимо обращать внимание, что большая часть нейролептиков активно вмешиваются в гормональный обмен, способствует увеличению пролактина и сдвигу в других нейроэндокринных подсистемах, поэтому их использование у онкологических пациентов с опухолями молочной железы и другими гормонально-зависимыми новообразованиями противопоказано [13, 18].

Основные эффекты препаратов нормотимического действия проявляются в виде сглаживания колебаний настроения; снижения психомоторного возбуждения, уменьшения насыщенности сверхценных и бредовых идей. В качестве побочных эффектов могут отмечаться: явления сонливости, головокружения, атаксии; иногда тошнота, рвота, запор и диарея. В редких случаях при лечении карбамазепином – развивается выраженная лейкопения, поэтому его использование в онкологической клинике должно быть ограниченным. Нормотимики в своем большинстве представлены антиконвульсантами, которые назначаются как тимостабилизаторы, используются вальпроевая кислота, окскарбазепин, ламотриджин, прегабалин. Подтверждены анксиолитический и противоболевой эффекты прегабалина, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности.

Рекомендуемая длительность фармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с опухолями зависит от превалирующих психопатологических нарушений, стадии, прогноза основного онкологического заболевания, переносимости терапии и наиболее часто составляет от 3 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии [4, 13, 22].

Возможны побочные эффекты психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями. При применении психотропных препаратов возможны побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов [18, 22].

Втаблице представлены рекомендуемые дозы препаратов для лечения пограничных психических расстройств, которые могут быть использованы в онкологической практике (табл. 2).

Таблица 2 – Рекомендуемые дозы препаратов для лечения пограничных психических расстройств у онкологических больных

Примечание. СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Качественная организация медицинской помощи онкологическим пациентам с пограничными психическими расстройствами, с учетом основных тенденций изменения психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных стратегий, использование комплексных и интегративных подходов, привлечение для участия в лечении различных специалистов позволяют не только решать задачи повышения эффективности и рентабельности терапии, добиваться в благоприятных случаях скорейшего выздоровления пациентов, создавать условия для улучшения качества жизни и облегчения состояния в случаях с прогрессивным течением заболевания [3, 7, 19].

Исследование, описанное в статье про психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями, подчеркивает ее значимость в современном мире. Надеюсь, что теперь ты понял что такое психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями и для чего все это нужно, а если не понял, или есть замечания, то не стесняйся, пиши или спрашивай в комментариях, с удовольствием отвечу. Для того чтобы глубже понять настоятельно рекомендую изучить всю информацию из категории Психоонкология