Лекция
Привет, Вы узнаете о том , что такое непсихотические аффективные расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями, Разберем основные их виды и особенности использования. Еще будет много подробных примеров и описаний. Для того чтобы лучше понимать что такое непсихотические аффективные расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями , настоятельно рекомендую прочитать все из категории Психоонкология.
Караваева Т.А.
Исторически сложилось представление о гетерогенности аффективных расстройств, где на одном полюсе находятся более тяжело протекающие так называемые эндогенные нарушения, в возникновении которых основная роль отводится биологическим факторам, а на другом ― более мягко протекающие (на непсихотическом уровне) невротические, реактивные расстройства, динамика которых в значительной степени сопряжена с влиянием неблагоприятных психосоциальных факторов.
В современной феноменологической классификации психических расстройств эти дихотомические представления в значительной степени отошли на второй план. Вместе с тем, многочисленные исследования указывают на то, что нередко в процесс течения невротического аффективного заболевания все в большей степени начинает проявляться аутохтонный акцент страдания. Таким образом депрессивные состояния у онкологических пациентов, возникшие как психогенная реакция на заболевание, нередко запускают эндогенные механизмы, связанные с особенностью регуляции нейромедиаторов, преимущественно серотонина. Спектр представленности аффективных депрессивных нарушений у пациентов с онкологическими заболеваниями включает в себя как реактивные психогенные депрессивные реакции, эндореактивные аффективные нарушения и депрессивные расстройства эндогенного типа.
Такая ситуация является отражением многофакторности, лежащей в основе формирования расстройств аффективного спектра, в клиническом оформлении которых может иметь значение сочетание (наложение) нескольких неблагоприятных факторов:
характера стрессорного психотравматического воздействия, определяемого параметрами и течением онкологического заболевания,
особенностей преморбидного периода, включая наличие психопатологического и/или психосоматического диатезов (предрасположенности к развитию психической или онкологической патологии),
«уязвимого» возраста пациента,
отсутствия социальной поддержки .
Более детальное рассмотрение этих составляющих обнаруживает следующее:
1)Особенности стрессогенного воздействия. Важны интенсивность и универсальность основного психотравмирующего фактора – переживаний, связанных с диагностикой, развитием, лечением и прогнозом онкологического заболевания, который несет характер необратимостиневосполнимости: возможная смерть от заболевания, «несправедливое», «незаслуженное» страдание, ощущение «наказания судьбой», «греховности», резкое снижение качества жизни, перспектива длительного лишения здоровья, активности.
2)Особенности преморбидного периода:
наличие признаков психического диатеза и, в частности – аффективное своеобразие, инфантильность, присутствие личностного радикала, достигающего уровня выраженной акцентуации; гипотимные состояния в ответ на негативные события в прошлом;
физическое истощение, астенизация.
3)«Уязвимый» возраст, отражающий сложные социальнопсихологические этапы развития индивидуума: возрастные кризы, инволюция, молодой или пожилой возраст.
4)Отсутствие социальной поддержки в силу частичной или полной утраты социального окружения, или конфликта, приведшего к разрыву отношений.
В результате констелляции этих факторов развиваются пролонгированные полиморфные аффективные расстройства, которые имеют этапность развития, склонность к обострениям, могут накладывать отпечаток на течение основного онкологического заболевания и отношение пациента к его лечению.
Одним из наиболее значимых вопросов в исследовании психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями является выделения факторов риска развития депрессивных состояний. В качестве высоко достоверных факторов были определены форма и локализация злокачественных новообразований, так, депрессивные состояния выявляются при раке головного мозга (41—93%), поджелудочной железы (до 50%), головы и шеи (до 42%), молочной железы (до 37%), органов женской репродуктивной системы (23%) и легких (11%). К не менее важным аспектам, оказывающим влияние на частоту депрессивных расстройств, относятся степень тяжести физического состояния, вовлеченность нейроэндокринной системы, побочные эффекты лечения злокачественных новообразований. Отдельно следует отметить фактор предрасположения к аффективным расстройствам, проявляющийся психическими расстройствами в анамнезе (прежде всего расстройства зрелой личности; аффективного и тревожного круга) [2, 13, 16]. Значительное влияние на частоту и выраженность депрессивных расстройств оказывает стадия онкологического заболевания. На начальном – диагностическом этапе, преобладают нозогенные факторы, реализующиеся преимущественно в тревожных расстройствах невротического уровня. С течением времени в периоде лечения злокачественного новообразования вероятность развития и тяжесть аффективных расстройств определяются динамикой заболевания и травматичностью методов медицинского вмешательства. В качестве факторов, предрасполагающих к формированию депрессий, выступают как нозогенные (невозможность радикальной операции, низкие результаты паллиативного лечения, косметические дефекты и др.), так и соматогенные
факторы (побочные эффекты фармакотерапии, посткастрационный синдром в результате хирургической операции или гормональной терапии, пострезекционные синдромы) и др. Наибольшая частота и выраженность депрессивных расстройств выявляются на предтерминальных и терминальных стадиях заболевания [11, 20].
Ряд отечественных исследований был посвящен клинической картине аффективных расстройств при онкологии желудка, поджелудочной железы, молочной железы, матки и придатков. Их результаты показали значительные различия в частоте и проявлениях депрессивных расстройств (нозогенные депрессии, эндоформные депрессии, дистимии) в зависимости от формы злокачественного заболевания. Наибольшую частоту и выраженность имели тревожно – депрессивные реакции при раке матки и придатков – 78%, при этом при раке поджелудочной железы напротив, наибольшую выраженность имели эндоформные реакции – 45%. Стоит отметить, что наименьшая выраженность депрессивных расстройств встречалась при раке желудка – 14,3% для тревожно-депрессивных и 3,7% для эндоформных депрессивных реакций [1, 2, 6, 12].
Наличие депрессивных симптомов, потеря смысла и целей в связи с неопределенностью перспектив будущего, вместе с сопутствующей этому состоянию беспомощностью и субъективной недееспособностью может усугублять желание ускоренной смерти. В связи с этим у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, актуальной становится проблема профилактики суицидов. Об этом говорит сайт https://intellect.icu . Большинство исследований, направленных на выявления факторов риска совершения суицида, указывают на тяжелое физическое состояния пациентов, вплоть до полной физической недееспособности, а также на наличие психических расстройств. Наиболее частой из них была депрессия как «реакция на болезнь» [8, 18, 21].
Клиническая картина депрессивных реакций при онкологическом заболевании в целом соответствует симптомам клинической депрессии и представлена эмоциональными нарушениями в виде подавленности,
пессимистической оценки перспектив, витальной тоски, апатии и ангедонии, с отчетливым суточным ритмом состояния, нарушением витальных функций, но при этом сохраняет отчетливый психогенный комплекс, связанный с ситуацией онкологического заболевания. В работе Самушия М.А. и Смулевича А.Б. был описан особый вариант биполярного расстройства, получивший название соматореактивная циклотимия – близкий по своим характеристикам к биполярному расстройству, но имеющий существенные отличия: наличие зависимости динамики от коморбидной онкологической патологии. В результате специального катамнестического исследования было продемонстрировано, что у всех пациентов вслед за обострением или формированием стойких ремиссий выявлялись повторные депрессивные или гипоманиакальные эпизоды соответственно .
Затяжные депрессивные состояния (реактивные депрессии) – F43.21
В процессе развития пролонгированных депрессивных реакций у онкологических больных выделяют следующие этапы.
Острый период может возникать отставленно от начала проявления первых симптомов опухолевого процесса и начальной его диагностики, характеризуется выраженной депрессивной симптоматикой с эмоциями горя, переживанием утраты здоровья и счастья, фиксацией на постигшей беде, ощущением бесперспективности и никчемности последующей жизни, потерей смысла дальнейшего существования. Больные жалуются, что силы оставили их, обнаруживают бытовую несостоятельность, затрудняются в принятии даже простых решений, не интересуются окружающим, индифферентно относятся к проблемам близких, могут подолгу оставаться в одной позе с глазами, полными слез .
Подострый период характеризуется частичной адаптацией к факту онкологического заболевания, смягчением глубины переживаний, на первый план выступают идеаторные депрессивные проявления с пессимистичностью, самоупреками, наплывами печальных воспоминаний, раскаянием в ошибках прошлого, переоценкой жизненных ценностей.
Появляются более полноценные эмоциональные реакции, несколько улучшается контакт с окружающими, парциально восстанавливается способность выполнять привычные обязанности. Состояние ухудшается лишь тогда, когда больной предоставлен сам себе, находится в одиночестве, погруженный в мысли о своем онкологическом заболевании и неблагополучных перспективах, нередко и ночью, после непродолжительного сна, полного тягостных сновидений. Случайное событие, напоминающее об болезненных переживаниях и злокачественном заболевании, может спровоцировать приступ тоски и отчаянья, а иногда и более продолжительное обострение.
Период неустойчивой стабилизации определяется дистанцированием больного от депрессогенного комплекса переживаний, в результате чего в высказываниях пациента начинают звучать ситуационно обусловленные моменты, которые могли быть блокированы ранее, а теперь выступают на передний план, способствуя затягиванию депрессивного состояния. Часто на этом фоне возникают обида, зависть в адрес благополучных окружающих. Возможно также включение в качестве стрессорного нового фактора, сопоставимого по значимости для больного с обстоятельствами, изначально приведшими к возникновению невротических переживаний (например, возникновение осложнений, появление болевой симптоматики, получение информации о росте опухоли по данным обследования), что усиливает глубину депрессивных переживаний больного [10].
Период стабилизации можно считать состоявшимся, когда дезактуализируется психотравмирующая ситуация, редуцируется депрессивная симптоматика, восстанавливается доболезненный уровень функционирования. Чаще всего это может наблюдаться при успешном противоопухолевом лечении и достижении ремиссии. При этом нередко адаптационный потенциал личности, обогащенный опытом горя и страдания, оказывается выросшим, а сама личность – «повзрослевшей».
При негативной динамике затяжных невротических расстройств
на фоне прогрессирующего опухолевого процесса возможно формирование псевдопсихопатии:
в одних случаях происходит усиление преморбидной личностной дисгармонии, снижение стрессоустойчивости (нарастание ранимости, непереносимости нагрузок), ипохондрическое существование с уходом от решения актуальных проблем и появлением социальной дезадаптированности;
в других случаях возникает депрессивная фиксация на переживаниях, обусловленных онкологическим заболеванием и приведших к невротическому состоянию с блокадой всего положительно окрашенного жизненного контекста; в этом случае при наличии отягощающих обстоятельств (одиночество, истощение, социальная дезадаптация) происходит, по сути, формирование депрессивного существования.
Затяжное смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2)
Эта нозологическая рубрика вошла в МКБ-10 как категория на стадии изучения, соединяющая мягкие формы аффективных и тревожных расстройств. В психическом статусе больного в сравнительно равной степени сосуществуют симптомы тревоги и депрессии, и невозможно говорить о значимом преобладании тех или других, так как интенсивность этих феноменов не достигает той степени, которая позволила бы рассматривать их раздельно у конкретного пациента.
Существует много различных комбинаций относительно «мягких» симптоматических проявлений заболевания, когда сниженное настроение сочетается с тревожной напряженностью. Если же симптомы настолько выражены, что позволяют поставить определенный диагноз каждому из этих расстройств, то следует кодировать оба диагноза и не использовать данную рубрику.
В патогенетическом плане не до конца ясна связь между тревогой и расстройствами настроения.
Рассматриваются два возможных варианта:
Первый – тревожное расстройство вызывается депрессией (расстройством настроения), развившейся на фоне новообразования или наоборот. Если это так, то одно расстройство осложняет другое, что достаточно сложно оценить.
Второй вариант – оба расстройства возникают на фоне общей предрасположенности, уязвимости и представляют различные стенотипические (связанные) проявления одной и той же генотипической особенности, актуализированной на фоне
онкологического заболевания [22].
Отмечается определенная дихотомия симптомов при тревоге и депрессии . Так, например, при тревоге эмоциональные симптомы представлены раздражительностью, напряженностью, суетливостью, а при депрессии – подавленностью, отсутствием эмоций, апатией. Соматические симптомы при тревоге включают повышение аппетита, учащенное дыхание, сердцебиение, тогда как при депрессии, наоборот, имеет место брадикардия, уреженное дыхание, снижение аппетита. Наибольшие различия отмечаются при анализе когнитивной сферы: тревожные расстройства характеризуются гипербдительностью, страхом будущего, тревожными ожиданиями неблагополучия, концентрацией внимания на опасных событиях или угрозе, селективными нарушениями внимания; депрессивным расстройствам свойственны снижение бдительности, фиксированность переживаний на событиях прошлого, концентрация внимания на потерях, трудности мотивации, селективные нарушения памяти.
При смешанном тревожном и депрессивном расстройстве у онкологических больных характерны колебания настроения с переходом от отчаяния к надежде в благополучном разрешении заболевания; снижение интереса и возможности получать удовольствие от занятий, обычно
приятных; ощущение бессилия, бесполезности усилий в борьбе с болезнью при достаточно высоком уровне активности; высокий уровень недовольства
ираздражительности, проявляющийся как на вербальном, так и на невербальном уровне.
Вклинической картине достаточно выражены и неспецифические вегетативные симптомы, изменчивые по характеру и интенсивности – повышенная утомляемость, слабость, головные боли, тремор, неспособность расслабиться, периодические приступы сердцебиения, затруднения дыхания, тошнота, озноб, кишечные расстройства, нарушения цикла «сонбодрствование», потливость, сухость кожных покровов, гипергидроз ладоней
истоп, колебания артериального давления и другие. Имеется сложность их дифференцированной оценки в связи с тем, что они могут быть связанными с основным онкологическим заболеванием или осложнениями на фоне лучевой
ихимиотерапии.
Эндореактивное или эндогенное депрессивное расстройство
(F 32.1)
В данном случае причиной депрессии является недостаток нейромедиаторов в ЦНС, преимущественно норадреналина, дофамина и серотонина. Серотонинергические механизмы задействованы в реализации симптоматики импульсивности, тревоги, депрессии, суицидальности. Нейромедиаторы воздействуют на поверхностные синаптические рецепторы
изапускают каскады внутриклеточных реакций.
Упациентов с онкологическими заболеваниями чаще можно диагностировать эндореактивные депрессии – психогенные переживания аффективного круга, вызванные основным заболеванием, запускают изменения в системе нейромедиаторов и далее депрессивное расстройство переходит на эндогенный уровень, отражающий особенности нарушений биологических функций организма [15, 17].
Симптомы патогномоничные для эндогенных депрессий:
идеи самообвинения,
суицидальные тенденции,
колебания настроения, заключающиеся в плохом самочувствии по утрам и его заметном улучшении к вечеру (последнее обычно наблюдается при нерезко выраженных циклотимических депрессиях),
соматические расстройтсва:
1.триада Протопопова (мидриаз, тахикардия, запор);
2.симптом сухого языка В.П. Осипова, наблюдающийся, как правило, при значительной глубине гипотимии – язык сухой, покрыт фулигинозным налетом; нередко при этом возникают трещины, характерна гипосаливация;
3.при длительной депрессии язык выглядит застойным опухшим, с отпечатками зубов по краям; этот симптом также связан с характерными для депрессивных состояний вегетативными расстройствами;
4.зрачковый симптом (симптом Атанассио) – реакция зрачков на свет сохранена, но отсутствует реакция на аккомодацию и конвергенцию (в отличии от симптома Аргайлла Робертсона).
Однако на фоне противоопухолевого лечения и течения самого онкологического заболевания отделить соматические симптомы депрессивного генеза от основной патологии трудно, а иногда и не возможно, поэтому клиническая диагностика эндогенны депрессивных расстройств должна проводиться на основании психопатологических проявлений [19].
Большое значение придается витальности депрессии, когда тоска локализуется больным в области сердца и носит своеобразный «физический» характер, выражаясь в таких жалобах, как, например, «тоска сжимает мне грудь», «тяжело на сердце», «в груди словно каменья», «я точно окаменел, «нет чувств». Проявление витальности говорит о выраженной тяжести
депрессивного состояния и характеризуется повышенным риском суицидального поведения, который у онкологических больных и так высок.
При эндогенной депрессии все переживания сопровождаются аффектом тоски. Больной все видит в мрачном свете, будущее не сулит ему никаких радостей. В голову приходят только плохие, пессимистичные мысли. Трудно думать, размышлять, двигаться, разговаривать. Голос у больных тихий, едва слышный, движения медленны, совершаются как бы с трудом. Бывает, однако, что при тоскливых состояниях внутреннее напряжение ищет и находит разрядку в движениях. Такие больные словно не знают чувства усталости, уходят далеко от дома, бродят, как бы пытаясь в ходьбе заглушить свою тоску.
Характерна мимика больного: лицо застывшее, скорбное.
Выражение скорби особенно отчетливо проступает у больных с симптомом Верагута, при котором кожная складка верхнего века (нередко и бровь на границе внутренней и средней трети) оттягивается кверху, образуя вместо обычной дуги угол, излом, что и придает лицу больного скорбное выражение. При этом часто наблюдается недостаточность слезовыделения («тоска с сухими глазами»).
Классическая депрессия определяется триадой признаков:
пониженное настроение (гипотимия, дистимия),
замедленное мышление,
двигательная заторможенность.
Cчитается характерными для депрессии утрата способности радоваться, потеря интересов и снижение трудоспособности.
В структуре депрессии выделяются следующие синдромы:
эмоциональный (тоска, мучительное неудовольствие, утрата интересов, отчужденность от близких, необщительность, страх),
волевой (отсутствие удовольствия от активности, деятельности, снижение работоспособности и толерантности к нагрузке, трудность принятия решений, утрата волн и инициативы),
вегетативный (внутреннее напряжение, утомляемость, отсутствие аппетита, плохой сон, головная боль, сердцебиение, чувство тяжести в груди),
интеллектуально-мыслительный (пессимизм, ипохондричность, навязчивые мысли, ухудшение памяти, чувство своей малоценности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, замедление мышления),
деперсонализационный.
Депрессия при онкологических заболеваниях может выступать в различных видах – горя, страха, тоски, тревоги.
Важное значение для определения депрессивного состояния имеет характеристика присущих больному эмоций страха, тревоги и тоски [7, 14]. Это не тождественные понятия.
Эмоции страха связаны с переживанием, чувством непосредственной опасности, конкретной угрозы – лечебных процедур, оперативного вмешательства, боли, увечья, смерти.
Тревога же заключается в ожидании опасности, реальной или мнимой, она всегда характеризуется неопределенным ощущением угрозы. Тревога – это ожидание неблагополучного развития событий, вне зависимости произойдет оно или нет на самом деле.
Картина депрессивного синдрома в значительной мере зависит от степени выраженности тревоги. Ю.Л. Нуллер, характеризуя диапазон выраженности тревоги при депрессиях, указывает, что в относительно более легких случаях у онкологических больных тревога проявляется чувством внутреннего напряжения, ожиданием чего-то неприятного, волнением, усилением неуверенности, сомнениями, а в тяжелых случаях – ажитацией или тревожным оцепенением вплоть до глубокого ступора, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, мучительным чувством сжатия в груди, ощущением удушья, витальными переживаниями.
Таким образом, выявление психогенных механизмов, обусловленных психотравмирующей сущностью онкологического заболевания, отнюдь не позволяет еще с уверенностью исключить эндогенный психический процесс. Часто невротическая симптоматика, расцениваемая больным в качестве реакции на опухолевый процесс и неблагоприятный прогноз, оказывается фасадом, скрывающим развившееся эндогенное депрессивное заболевание, на которое наслаиваются психореактивные механизмы эмоционального отношения к болезни и ее последствиям.
Исследование, описанное в статье про непсихотические аффективные расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями, подчеркивает ее значимость в современном мире. Надеюсь, что теперь ты понял что такое непсихотические аффективные расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями и для чего все это нужно, а если не понял, или есть замечания, то не стесняйся, пиши или спрашивай в комментариях, с удовольствием отвечу. Для того чтобы глубже понять настоятельно рекомендую изучить всю информацию из категории Психоонкология
Комментарии