Лекция
Привет, сегодня поговорим про бессонница, обещаю рассказать все что знаю. Для того чтобы лучше понимать что такое бессонница , настоятельно рекомендую прочитать все из категории Психофизиология.
бессонница — расстройство сна: чаще всего трудно заснуть. Или проснулся и уже не засыпаю… Лежит, ворочается и никак не может заснуть.
Бессо́нница, также известная как инсомния (от лат. in- — приставка «не-», «без-» и лат. somnus «сон»), асомния (др.-греч. ἀ- «без» и «сон»), диссомния (др.-греч. δυς- «плохой» и «сон») , агрипния (др.-греч. ἀγρυπνία, agrupníā «бодрствование, бессонница») , — расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться .
Причины бессонницы могут быть разными: неблагоприятные условия засыпания, нарушения гигиены сна, психосоциальные стрессы, прием некоторых лекарств или некоторых наркотиков, различные болезни и так далее. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелеты со сменой часового пояса.
Бессонница представляет собой клинический синдром, который характеризуется наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту трудно вновь уснуть, ощущение поверхностного, невосстанавливающего сна) и/или постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие, несмотря на наличие достаточного времени и соответствующей обстановки для сна .
Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются :
При бессоннице наблюдается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна; при выраженных нарушениях имеет место уменьшение времени быстрого сна .
• Транзиторная бессонница (длится менее 1 месяца)
• Кратковременная бессонница (длится от 1 до 6 месяцев)
• Хроническая бессонница (длится более 6 месяцев)
• Первичная бессонница (возникающая без другого сопутствующего заболевания).
• Сопутствующая(Коморбидная) бессонница:
Причин может быть много самых разных. Чаще всего:
К причинам развития бессонницы также относятся:
Взаимоотношения между нарушениями сна и депрессией сложны: порой бывает сложно определить, является ли расстройство сна симптомом депрессии либо же фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода .
Думскроллинг или думсерфинг (англ. doom — «злой рок», «гибель» и scroll — «прокручивать, листать») — «болезненное погружение в новостную ленту, где преобладают плохие вести», феномен траты чрезмерного количества экранного времени, посвященного поглощению негативных новостей. В некоторых случаях повышенное внимание к новостным статьям и чтение преимущественно негативных новостных сообщений может привести к вредным психофизиологическим реакциям. Психоаналитик Дмитрий Басов связывает массовое распространение думскроллинга с пандемией коронавируса. Неологизм быстро распространился в социальных сетях.
Клинический психолог доктор Карла Мари Мэнли предположила, что у некоторых людей думскроллинг может вызывать привыкание, создавая ощущение безопасности в непростые времена. Эксперты также говорят, что думскроллинг может нарушить режим сна, снизить внимательность и вызвать переедание. Клиницисты обнаружили, что негативный материал, публикуемый в средствах массовой информации, также может ослабить способность человека переносить психологическую травму. Дебора Серани, профессор Института перспективных психологических исследований Гордона Ф. Дернера в университете Адельфи, говорит, что негативный тип медиа запускает защитную реакцию, в частности, она обнаружила, что первой линией защиты является инкапсуляция. Во время инкапсуляции человек «пытается заключить или запечатать репрезентации травмы», что приводит к отрицанию ее источника. Эксперты описывают явление, похожее на акт «отключения», которое может привести к усталости, бесцветной речи и снижению когнитивных функций.
Привычка людей искать вокруг себя источники угрозы может не только стать вредной привычкой «зависания» в сети в поисках новостей, которые, как правило, несут негатив, но и серьезно подорвать психическое здоровье. Она рекомендует обратиться к специалистам, если человек понимает, что находится «под постоянным информационным прессом»
Хронизации бессонницы нередко способствует ситуация, когда человек с остро развившейся тяжелой бессонницей испытывает выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ли ему заснуть или нет, а также обеспокоенность по поводу возможного снижения работоспособности или серьезных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию во многих случаях осложняют неверные действия больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, могут дремать в течение дня или употреблять алкоголь на ночь) .
В 15 % случаев установить причину бессонницы невозможно (так называемая «первичная бессонница»)
Знание причин успокаивает само по себе ("Ничего страшного, это пройдет!") и подсказывает, что нужно (точнее что не нужно) делать в следующий раз.
Разным людям помогает разное, тут перечисляем наиболее популярные средства:
Творческие люди могут пойти совсем нестандантным путем и создавать себе жизненные ситуации, когда засыпать становится выгодно. См.→
Есть более общие вещи, на которые также важно обратить внимание:
Если все это не помогает - идите к врачу. Без врача сами себе снотворные не прописывайте - легко нарваться на неожиданные осложнения.
Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства
В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства :
В случае, если причина бессонницы не установлена, проводится эмпирическая терапия с использованием немедикаментозных методов и/или лекарственных средств (по показаниям). Вместо медикаментов или в дополнение к медикаментам могут использоваться такие меры, как обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и др. Психотерапевтические методы особенно актуальны в случаях хронической бессонницы, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда большого внимания требуют эмоционально-поведенческие аспекты; при этом лекарственным препаратам желательно отводить вспомогательную роль .
Гигиена сна
Знания о гигиене сна — необходимое условие для любого лечебного вмешательства (как медикаментозного, так и немедикаментозного) при бессоннице. Назначение снотворных средств или применение различных методов немедикаментозного воздействия без обсуждения вопроса о гигиене сна, несоблюдение принципов гигиены сна может быть причиной снижения эффективности лечения. Тем не менее следует предупредить пациентов о том, что соблюдение гигиены сна не обязательно приведет к быстрому выздоровлению — в ряде случаев полное улучшение может быть отмечено только через несколько недель. Хотя многие пациенты отмечают немедленные позитивные эффекты соблюдения гигиены сна, рекомендация не ожидать быстрого улучшения помогает уменьшить фрустрацию и сохранить мотивацию в случаях, когда наблюдается замедленный эффект.
Для соблюдения гигиены сна желательно:
Хотя несоблюдение правил гигиены сна редко является основной причиной бессонницы, оно может усилить расстройства сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Оценить соблюдение правил помогает использование дневника сна, где пациент может отмечать время укладывания и подъема, уровень физической активности, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил гигиены сна существуют специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness, Practice Scale .
Соблюдение правил гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической бессоннице, поэтому рациональнее применять эти меры в сочетании с другими методами лечения . В частности, обнадеживающие результаты показывает сочетание гигиены сна с когнитивно-поведенческой психотерапией .
Когнитивная (когнитивно-поведенческая) психотерапия
Одним из самых эффективных методов лечения бессонницы является когнитивная (когнитивно-поведенческая) психотерапия. Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) бессонницы так же эффективна, как и снотворные препараты, при лечении хронической бессонницы или даже более эффективна и что ее преимущества сохраняются и после окончания активного лечения[24].
В настоящее время когнитивно-поведенческая терапия бессонницы признается лечением первой линии не только психологическими организациями, но и медицинским профессиональным сообществом[25]; существует консенсус о том, что психологические и поведенческие вмешательства, такие как КПТ, при хронической бессоннице предпочтительней, чем фармакологическое лечение[26]. В частности, Комитет по медицинским стандартам Американской академии медицины сна (англ.)русск. рекомендует КПТ в качестве терапии первой линии для людей с первичной и вторичной хронической бессонницей, в том числе для людей, длительное время принимающих снотворные препараты. Тем не менее когнитивно-поведенческая терапия бессонницы редко доступна пациентам как в Европе, так и Северной Америке и в других регионах мира. Существует огромный дисбаланс между потребностями населения в КПТ бессонницы и предложением; одна из причин этого дисбаланса — недостаток надлежащим образом подготовленных клиницистов, практикующих этот метод психотерапии. Вопреки рекомендациям, содержащимся в современных гайдлайнах, использование снотворных препаратов все еще является доминирующим методом лечения бессонницы в Европе.
Когнитивная (когнитивно-поведенческая) терапия воздействует на предрасполагающие и поддерживающие механизмы бессонницы, представляет собой патогенетически обоснованный метод выбора при любой ее форме и не имеет прямых противопоказаний . В частности, она может применяться в случаях, когда боязнь, что не наступит сон, поддерживает нарушения сна, которые, в свою очередь, усиливают тревожные мысли (возникает порочный круг). Такие пациенты склонны катастрофизировать свою болезнь, считая, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день; подобное убеждение усиливает тревожность и напряжение. Как правило, такие пациенты уверены, что для того, чтобы выспаться, следует спать определенное количество времени — например, восемь часов; во время своих попыток уснуть они часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; могут связывать бессонницу с наличием опасных заболеваний или считать ее серьезным вредом для здоровья .
К методикам когнитивной психотерапии относятся, в частности, поведенческие эксперименты и сократический диалог, в ходе которого перед пациентом ставятся последовательные вопросы, и, отвечая на них, он самостоятельно формулирует правильные суждения . Например, убеждения пациента, говорящего себе: «Я должен хорошо спать этой ночью, иначе мое здоровье завтра разрушится», корректируются таким образом: «Даже если я не засну этой ночью, я буду завтра немного усталым, но все же способным к деятельности».
В процессе когнитивной психотерапии пациент учится формировать у себя реалистичные представления о потребности организма в сне и источниках дневной энергии; не винить бессонницу в своих дневных неудачах (для этого могут быть другие причины); не пытаться заставлять себя заснуть, поскольку такая тактика связана с гиперактивацией, препятствующей засыпанию; не придавать сну основное значение в жизни и не катастрофизировать причины и последствия его нарушений; быть готовым, что, даже когда ремиссия бессонницы будет достигнута, провоцирующие ситуации могут привести к возобновлению симптоматики и что режима, сформированного при лечении, и усвоенных пациентом правил гигиены сна необходимо придерживаться на протяжении всей жизни .
Пациенту со стойкими дисфункциональными убеждениями когнитивный терапевт может посоветовать провести эксперимент, в ходе которых его убеждения не получат подтверждения: например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагается после ночи бессонницы следовать этой стратегии, а после следующей бессонной ночи для сравнения использовать другие методы восстановления энергии — физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством .
Для лечения бессонницы в рамках когнитивно-поведенческой терапии может применяться также методика ограничения сна — например, вместо обычных 8 часов в кровати сократить время пребывания в кровати до 5 часов. Такое ограничение может привести в течение 1 недели лечения к ухудшению сна и дневной сонливости, но в дальнейшем, когда субъективная эффективность сна (субъективное время сна, разделенное на время, проведенное в кровати) достигает 0,9, пациенту разрешают ложиться спать на 15 минут раньше. Постепенно время, проводимое в кровати, увеличивается (не более чем на 15 минут каждую неделю) до тех пор, пока субъективная эффективность сна не опускается ниже 0,85. Чтобы избежать развития сильной дневной сонливости, нельзя излишне сокращать время пребывания в кровати — оно должно составлять не менее 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана пациентам с судорожными приступами в анамнезе, с парасомниями, с биполярным аффективным расстройством, так как депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу .
Методика контроля стимуляции применяется для восстановления нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. К нарушению этой ассоциации приводит ситуация, когда пациент длительное время находится в постели в бодрствующем состоянии, испытывая страх перед бессонницей и ее завтрашними последствиями. При этом спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают вызывать тревогу и беспокойство. Здесь же следует рассматривать и такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов и еда в постели. Метод включает такие положения, связанные с гигиеной сна, как рекомендации ложиться в постель только при появлении сонливости; не оставаться в постели свыше 20 минут при отсутствии сна, уйти при этом в другую комнату, заняться спокойными делами и вернуться в постель лишь при появлении сонливости; исключить любую активность в постели, не связанную со сном (или сексом); подниматься в установленное время, вне зависимости от необходимости идти на работу или от времени засыпания накануне; исключить дневной сон .
Методики ограничения сна и контроля стимуляции на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, но ежедневное применение этих методов и регулярное отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению .
Могут применяться психотерапевтические расслабляющие процедуры (в частности, релаксирующий аутотренинг, который, так же как и соблюдение правил гигиены сна, у многих больных дает положительный результат) . Релаксация уменьшает стимуляцию центров бодрствования со стороны напряженных мышц. Нейрофизиологические исследования и клинический опыт показывают, что многие люди с расстройствами сна обнаруживают повышенную вегетативную активность и мышечное напряжение. Прогрессивная мышечная релаксация ведет к осознанию пациентом своего мышечного напряжения и к умению управлять им. Тренировки по прогрессирующей релаксации врач может проводить раз в несколько визитов, а пациенту дать инструкции, в соответствии с которыми практиковать релаксацию дома.
При неэффективности классических методик когнитивной психотерапии может применяться парадоксальная психотерапия, при которой пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, во что бы то ни было стараться не уснуть (методика парадоксальной интенции) .
Выбор методик когнитивной терапии должен проводиться индивидуально с учетом причин и проявлений гиперактивации у конкретного пациента, но это требует большого количества времени. Другим вариантом может быть проведение когнитивной групповой психотерапии с участием 7—10 пациентов: формирование среды людей со сходными проблемами оказывает дополнительный эффект на каждого участника благодаря социальной поддержке, ощущению важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом во время консультации, может применяться библиотерапия — пациенту рекомендуется изучение печатных материалов или видеоматериалов, в которых описываются методы когнитивно-поведенческой терапии, что позволяет пациенту при ответственном подходе самостоятельно достичь улучшения ночного сна .
С 2014 года в клинической практике также используется когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, проводимая через Интернет; эффективность КПТ, проводимой через Интернет, при бессоннице доказана .
Другие немедикаментозные методы
Эффективным методом лечения бессонницы, по данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, является энцефалофония («музыка мозга») — прослушивание пациентом музыки на различных носителях, полученной благодаря преобразованию его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов. Также может применяться фототерапия — метод лечения, базирующийся на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и дающий возможность через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадными ритмами .
В то время как релаксирующий аутотренинг (аутогенная тренировка) и прогрессивная мышечная релаксация направлены на преодоление соматической гиперактивации, ряд других методик: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление — могут быть направлены на преодоление психоэмоциональной и когнитивной гиперактивации. Та или иная методика может быть выбрана в зависимости от вида гиперактивации, преобладающего у пациента .
В дополнение к стандартным методам релаксации пациента можно обучить визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Способствуют расслаблению также ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги.
Может также применяться биологическая обратная связь, позволяющая пациенту, получая информацию о своих физиологических процессах, учиться устанавливать контроль над ними. Например, пациент, у которого присутствуют трудности дифференциации между мышечным напряжением и расслаблением, может обучаться расслаблению, получая информацию о своем состоянии, отображаемую либо с помощью определенного тонального звука, либо с помощью компьютерной графики, изменения которых зависят от степени напряжения или расслабления мускулатуры. Пациент может также учиться достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Целью применения биологической обратной связи является прежде всего снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут при использовании этого метода получить парадоксальный ответ на лечение, когда вследствие стремления достичь лучшего результата повысится их тревожность и напряжение .
Способствует улучшению засыпания и гипноз: применяются определенные формулы внушения, которые пациенты затем самостоятельно используют при засыпании в качестве самовнушения — это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.
Основное лечение бессонницы заключается в устранении причины, ее вызвавшей (будь то болезнь, психотравмирующая ситуация и др.). При медикаментозной терапии главный принцип — активное и адекватное лечение основного заболевания, проявлением которого является нарушение сна. Это положение относится как к соматической и неврологической патологии, так и к психическим расстройствам. Однако в некоторых случаях применяют более простой способ устранения бессонницы — назначение снотворных средств. Снотворные препараты могут применяться в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической бессонницы когнитивно-поведенческими методами, а в некоторых случаях (например, при адаптационной бессоннице) могут использоваться в качестве монотерапии .
Лечению снотворными средствами (гипнотиками) подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные (быстро проходящие) эпизоды бессонницы не требуют лекарственных назначений, так же как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.
Снотворные средства обладают достаточно широким спектром противопоказаний и побочных эффектов, поэтому использовать их длительно (а особенно без назначения врача) категорически запрещено[29]. Большинство снотворных средств оказывают терапевтический эффект благодаря воздействию на ГАМК-эргические рецепторные комплексы: барбитураты (применяются редко ), Z-препараты, бензодиазепины и другие. Также снотворным и седативным эффектом обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. Кроме того, в качестве снотворных средств могут использоваться препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим и легким снотворным действием , а также растительные снотворные препараты . Препаратами выбора при терапии бессонницы являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон, золпидем, залеплон .
По данным статистики, около 15 % больных пользуются лекарствами при бессоннице. Следует знать, что регулярный прием снотворных в течение нескольких недель или месяцев приводит к снижению чувствительности к ним, в результате эффективность препаратов падает и потому требуется применять все большие дозы для достижения снотворного эффекта. При соблюдении правил приема, приеме коротким курсом и в минимальной дозе снижения чувствительности, как правило, не происходит.
Риск развития зависимости можно уменьшить применением прерывистых курсов со сменой снотворных препаратов, а также тщательным наблюдением за пациентом и постоянным контролем применяемой дозы .
Терапия снотворными всегда должна назначаться в комплексе с гигиеной сна; порой даже одно лишь выполнение правил сна без назначения препаратов позволяет полностью его восстановить. Она обязательно должна сочетаться с лечением основного заболевания, которое привело к бессоннице, в том числе лечением фармакологическими средствами.
Снотворные препараты не следует принимать людям, имеющим нарушения дыхания во сне, беременным, кормящим матерям, людям, злоупотребляющим алкоголем, и наркоманам.
При приеме снотворных (преимущественно препаратов группы бензодиазепинов) нередко наблюдаются нарушения памяти в виде антероградной амнезии, особенно тяжело проявляющейся у больных старшего возраста . Бензодиазепины, широко применявшиеся в качестве снотворных средств до открытия Z-препаратов, сейчас являются препаратами второй линии при бессоннице из-за высокой частоты развития нежелательных побочных эффектов, в том числе дневной сонливости, снижения концентрации внимания . Они могут вызывать привыкание, зависимость, синдром отмены, ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, дневную сонливость, головокружение, атаксию . У пожилых пациентов следует учитывать и такие нежелательные последствия применения транквилизаторов-гипнотиков, как чрезмерная седация, нарушения равновесия, падения и пр.
При бессоннице, сопутствующей психическим расстройствам, для лечения нарушений сна часто применяются антидепрессанты и нейролептики, поскольку некоторые из них обладают седативным эффектом . С другой стороны, некоторые из антидепрессантов (такие, как СИОЗС) и нейролептиков (такие, как галоперидол) обладают свойством вызывать ятрогенную бессонницу. В этих случаях необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов; полезно маневрировать режимом приема препаратов в течение суток, по возможности обходиться без дополнительных назначений психотропных средств.
Лекарственные средства, применяемые для терапии бессонницы, желательно принимать за 20—30 минут до сна, после чего желательно прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Благодаря этому вместо рефлекса «таблетка — сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух — сон». Некоторым пациентам удается заснуть и спокойно спать до утра, положив «на всякий случай» таблетку на тумбочке у кровати; затем они все чаще забывают ее положить.
В животных моделях (крысы) применение витамина Е при хроническом лишении сна предотвращает снижение когнитивных функций, вызываемое бессонницей, возможно за счет его антиоксидантных свойств.
Для изучения сна психологи используют методы субъективной оценки сна и сопоставляют их с данными объективных обследований. Самые известные субъективные методики изучения сна: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Ч. Морина, Опросник содержания мыслей перед сном Глазго. Обе шкалы адаптированы на русский язык и позволяют исследователю собрать необходимые субъективные оценки испытуемого.
К сожалению, в одной статье не просто дать все знания про бессонница. Но я - старался. Если ты проявишь интерес к раскрытию подробностей,я обязательно напишу продолжение! Надеюсь, что теперь ты понял что такое бессонница и для чего все это нужно, а если не понял, или есть замечания, то не стесняйся, пиши или спрашивай в комментариях, с удовольствием отвечу. Для того чтобы глубже понять настоятельно рекомендую изучить всю информацию из категории Психофизиология
Ответы на вопросы для самопроверки пишите в комментариях, мы проверим, или же задавайте свой вопрос по данной теме.
Комментарии
Оставить комментарий
Психофизиология
Термины: Психофизиология