Лекция 78 мин.
Это продолжение увлекательной статьи про .
...
коридору. На участке полета от траверза
Грозного до рубежа передачи самолета на УВД диспетчерскому пункту подхода аэродрома
Махачкалы диспетчер ДПК СКЦ АСУВД направил самолет вне установленной трассы и передал его на управление воздушным движением смежному органу на неустановленном рубеже, а
также дезинформировал диспетчера ДПП аэродрома Махачкалы о следовании самолета по
третьему коридору (Болтачев В.Ю., Хариков А.А., Щербаков Л.К., 1995, а).
В 13 ч 34 мин диспетчер подхода Махачкалинского района аэродрома принял на управление самолет на эшелоне 5 100 м на неустановленном рубеже. Наблюдая на экране индикатора диспетчерского радиолокатора (ДРЛ) отклонение Як-40 от установленного маршрута и
схемы снижения, диспетчер не предпринял никаких попыток вывести самолет на установленный маршрут и схему снижения и не проинформировал экипаж о его местонахождении.
Вместо этого он дал указание экипажу о снижении до эшелона 1 800 м на привод аэродрома
по неустановленной траектории снижения. Снижение самолета производилось в сторону
горной гряды с отметками высот 890 и 720 м, которые находятся в секторе, опасном для полетов по ППП и ограниченном пеленгом по направлению, расстоянию и высоте (315°, 1 800
м и 30 км соответственно).
В 13 ч 39 мин на эшелоне 1 800 м, удалении от аэродрома 45 км и правее трассы 23 км
диспетчер ДПП передал управление самолетом диспетчеру смежного диспетчерского пункта
системы посадки (ДПСП). Передача была произведена на неустановленном рубеже без согласования условий передачи. В свою очередь, экипаж мер по уточнению своего местоположения и выводу самолета на установленную трассу не предпринял. В 13 ч 39 мин диспетчер
ДПСП принял на управление самолет на неустановленном рубеже (самолет находился в 41
км от аэродрома и на высоте 1 800 м). По формуляру и метке самолета на экране диспетчерского радиолокатора диспетчер сообщил экипажу данные о местоположении самолета (обратном пеленге 122°, удалении 36 км) и отдал указание занимать по давлению аэродрома высоту 1 050 м и следовать на отдельный привод. Экипаж подтвердил указание о занятии высоты 1 050 м и следовании на отдельный привод. На самом деле обратный пеленг был 118°, а
удаление от аэродрома – 41 км. В 13 ч 40 мин экипаж получил новые данные о местоположении самолета: «удаление 2…, 308». Фактически же пеленг был равен 296°, а удаление составляло 35 км. Наиболее вероятно, что диспетчер ДПСП, передавая экипажу данные о местоположении самолета, не наблюдал на экране радиолокатора его метки, а передавал
информацию о том, где, по его предположению, должен находиться самолет (формуляр и
метка от самолета могли пропасть в зоне «затемнения») (Болтачев В.Ю., Хариков А.А.,
Щербаков Л.К., 1995, а).
Экипаж продолжал следовать с прежним курсом, который не обеспечивал выход на
ОПРМ, вошел в горный район за ограничительный пеленг 315° на высоте менее безопасной
для данного района. В 13 ч 41 мин 41 с экипаж доложил о занятии эшелона 1 050 м. Выполняя
полет в стороне от посадочного курса, не имея звуковой и световой сигнализации о пролете
маркера, экипаж в 13 ч 42 мин 16 с сообщил диспетчеру: «Привод прошел». Диспетчер принял
недостоверный доклад экипажа о пролете ОПРМ и в 13 ч 42 мин 24 с дал указание на снижение до высоты 400 м к четвертому развороту. Экипаж приступил к снижению до высоты 400 м.
За 5 секунд до столкновения с отрогом горы Кукуртбаш экипаж, не уменьшая вертикальной
скорости снижения, начал выполнять доворот влево для выхода на посадочный курс. Столкновение произошло на скорости 366 км/ч, с курсом 127° и левым креном 20° на высоте 550 м.
Все находившиеся на борту самолета (47 пассажиров и 4 члена экипажа) погибли.
Итак, аварийная ситуация начала складываться уже при запросе экипажа на спрямление
маршрута, который без каких-либо колебаний был удовлетворен. Здесь мы имеем дело с самоуверенностью и амбициозностью как экипажа воздушного судна, так и авиадиспетчеров,
которые, проработав много лет в авиации, стали считать, что уже сами могут устанавливать
правила выполнения полетов, игнорируя утвержденную технологию работы: «Кому, как не
нам, имеющим большой опыт, знать положения “истинной” технологии работы». Далее мы
могли наблюдать, что передача управления воздушным судном от одного диспетчера другому сопровождалась наличием у них двух планов действий: в частности, с одной стороны в
эфир передавалось, что судно находится в коридоре, а сам диспетчер уже направил его вне
трассы. То есть диспетчер одновременно думал, каким образом «вести» воздушное судно согласно «одобренному» им спрямлению маршрута, а также о том, как сокрыть эту информацию, представить ее в эфире в приемлемой форме. Вполне понятно, что это ведет к возрастанию ошибок и путанице. Кроме того, давая разрешение на спрямление маршрута, диспетчеры явно не отдавали себе отчет в том, что управление воздушным судном в таких условиях
им непосильно, находится за пределами их способностей (передавая управление воздушным
судном на неустановленном рубеже, не обговаривали условий передачи – действовали стихийно, непоследовательно – и все потому, что алгоритм действий в таких условиях не был
сформирован). Как известно, алгоритм действий авиадиспетчера определяется сформированной пространственной моделью воздушной обстановки. Но имеющаяся пространственная модель создается на основе утвержденной технологии работы, и любой отход от нее требует наличия другой модели, которая, по понятным причинам, отсутствует: еще никого ни на тренажере,
ни на производственной практике в условиях реального УВД не обучали тому, каким образом
следует нарушать установленные правила, технологию работы авиадиспетчера (Евстигнеев
Д.А., Карнаухов В.А., 2005).
Рассмотрим инцидент, в котором благополучный исход особой ситуации вследствие нарушения эшелонирования предопределен грамотными и своевременными действиями членов экипажа. Инцидент имел место 2 февраля 2006 года и состоял в опасном сближении двух (Boeing747-400 и Airbus-340-300) воздушных судов. Управление воздушным движением осуществлялось диспетчером радиолокационного управления (ДРУ), старшим диспетчером Минераловодско-Махачкалинского направления РДЦ и диспетчером процедурного контроля (ДПК).
Старший диспетчер направления осуществлял проверку практических навыков диспетчера
процедурного контроля после отпуска. На время опасного сближения на управлении находилось 7 воздушных судов.
ДПК до входа самолета Boeing-747-400 в зону получил от диспетчера районного центра
Астрахани информацию о желании экипажа изменить эшелон полета, но не использовал ее
для анализа воздушной обстановки и не сообщил о ней ДРУ. В 1 ч 3 мин 49 с экипаж Boeing747-400 сообщил о входе в сектор на эшелоне 10 600 м, пролете ПОД КАМИС, следовании
на ПОД ЛИСМУ. Самолет Airbus-340-300 после входа в зону на эшелоне 11 100 м следовал
на ПОД ЛИСМУ. Через 11 с после входа в сектор (1 ч 4 мин) экипаж Boeing-747-400 запросил набор эшелона 11 600 м, на что через 11 с получил разрешение без задания вертикальной
скорости набора. Продольный интервал между самолетами составлял в это время около 84
км. Как показали расчеты, при имеющейся скорости сближения самолетов указанной дистанции достаточно для пересечения встречного занятого эшелона только в случае выдерживания экипажем Boeing-747-400 вертикальной скорости 10 м/с и более и при условии бокового интервала в 10 км. В пределах одной минуты, не получив информацию от ДРУ и ДПК по
набору высоты, Boeing-747-400 следовал в горизонтальном полете, после чего (в 1 ч 5 мин 9
с) приступил к набору со средней вертикальной скоростью 3 м/с. В результате этого произошло сокращение вертикального и продольного эшелонирования, опасное сближение, срабатывание системы TCAS на самолетах. Минимальная разница по высоте при продольном
интервале около 12 км составляла 60 м. Самолеты разошлись по рекомендациям TCAS с боковым интервалом около 1 км и разницей по высоте около 270 м.
Комиссией по расследованию установлено, что при передаче разрешения экипажу
Boeing-747-400 на набор эшелона 11 600 м ДРУ и ДПК не выполнили целый ряд установленных технологических операций:
- не провели необходимого анализа воздушной обстановки перед принятием решения об изменении эшелона самолета Boeing-747-400;
- ДПК на запрос ДРУ о возможности набора эшелона 11 600 м рекомендаций не выдал, а предложил действовать на свое усмотрение, ссылаясь на свою занятость;
- ДПК не произведен расчет необходимого минимального расстояния между самолетами, вертикальной скорости набора, необходимых для выдерживания безопасных интервалов;
- ДРУ не произведен анализ воздушной обстановки, не задана вертикальная скорость
набора эшелона, не дана информация экипажу Boeing-747-400 о наличной воздушной обстановке.
В 1 ч 5 мин 46 с в формулярах сопровождения отобразились символы предупреждения о
конфликтной ситуации: ДРУ растерялся и не дал указания на отворот следовавшим на
встречных курсах без бокового интервала самолетам. Далее ДРУ выдал в эфир невнятное
указание: «Малазийский 16, э…клм…скорость снижения 8 м/с». ДПК в данной ситуации помощи не оказывал. Важно отметить грамотные действия экипажа Airbus-340-300: получив
указания TCAS, экипаж приступил к набору высоты.
Как показал анализ видеозаписи в диспетчерском зале, в течение работы ДРУ и ДПК неоднократно самовольно покидали рабочее место без подмены, ДПК осуществлял управление
воздушным движением за ДРУ, в момент непосредственного управления воздушным движением ДРУ читал газету.
Для еще более полного понимания всех сложностей, которые могут возникнуть в процессе
взаимодействия между пилотами и авиадиспетчерами, проанализируем инцидент, произошедший 14 февраля 2007 года с самолетом Boeing-737, экипаж которого начал выполнение взлета
без соответствующего разрешения диспетчера. Экипаж самолета включал в себя командира
воздушного судна, второго пилота и второго пилота-стажера. Рейс выполнялся по маршруту
«Внуково – Ростов-на-Дону». После запуска двигателей экипажу было дано разрешение на занятие предварительного старта (вторая рулежная дорожка – РД-2). Находясь на второй рулежной
дорожке, экипаж сообщил о нахождении на предварительном старте, и получил указание об
ожидании. В 20 ч 47 мин 54 с диспетчер старта обратился к экипажу с вопросом: «Sky
Express, вы готовы к взлету без задержки?». Экипаж подтвердил готовность немедленного
взлета без задержки. В 20 ч 48 мин 4 с экипаж получил от диспетчера старта разрешение:
«Sky Express-203, разрешаю исполнительный, ВПП-24 и ждите». На данную информацию
экипаж ответил: «Занимаем исполнительный и ждем, 203». Указание диспетчера о необходимости ждать было продиктовано тем, что в тот момент произвел посадку самолет
Learjet-60, который не успевал вовремя освободить полосу.
В 20 ч 48 мин 47 с диспетчер старта передал экипажу Boeing-737 следующую информацию: «Sky Express, нижняя граница облачности 120 м». В это время экипаж самолета начал
увеличивать режим работы двигателей и выполнять взлет. Согласно данным расшифровки
средств объективного контроля, экипаж Boeing-737, находясь на курсе 237°, при скорости
18.6 км/ч, удалении 90 м от начала разворота, увеличил режим работы двигателей до 46.8–48
% и начал выполнять взлет без разрешения диспетчера старта. Во время попытки выполнения взлета диспетчер старта дважды предупреждал: «Sky Express-203, hold position (Скай
Экспресс-203, ждать)». Экипаж данные предупреждения проигнорировал. При скорости 81
км/ч, на удалении 240 м от начала разворота (150 м от начала разбега), при режиме работы
двигателей 87.3 и 83.8 % (что соответствует взлетному режиму) экипаж прекратил взлет.
На этом нарушения не закончились. В 20 ч 49 мин 21 с от диспетчера вспомогательного
стартового пункта (ВСДП-060) поступает информация: «60, полоса свободна». После получения данной информации диспетчер старта дает разрешение экипажу Boeing-737 на взлет
с ВПП-24. Это противоречило «Инструкции по производству полетов в районе аэродрома
Внуково»: разрешение было дано, не зная длины разбега Boeing-737 при взлете, располагаемой взлетной дистанции, располагаемой дистанции прерванного взлета при данных метеоусловиях и коэффициенте сцепления. Разрешение было дано в момент нахождения Boeing-737
в 750 м от начала полосы. Подтверждения данной команды на выполнение взлета от экипажа
не поступало: несмотря на многократные вызовы диспетчера старта экипаж упорно не выходил на связь и не информировал о происходящем на борту.
В это же время диспетчер посадки по громкоговорящей связи передал: «Он у тебя что,
взлетает, да? Прекрати взлет!». Диспетчер старта в нарушение нескольких руководящих
документов, не получив от экипажа Learjet-60 доклада об освобождении полосы, разрешил
взлет Boeing-737. В случае прерванного взлета диспетчеру старта было необходимо дать указание экипажу Boeing-737 на освобождение и заруливание самолета на место стоянки.
Повторный вылет самолета после прерванного взлета мог быть разрешен только по указанию руководителя полетов.
Но сбои в работе летного и диспетчерского состава и на этом не прекратились. В 20 ч 49 мин
29 с экипаж самолета Ту-134 проинформировал: «РЛС 9638, вошел в глиссаду, шасси выпущено,
к посадке готов». Из-за занятости искусственной взлетно-посадочной полосы экипаж проинформировали: «9638, посадка дополнительно». Важно привести фрагмент обмена информацией по громкоговорящей связи между диспетчером старта СДП-24 и диспетчером посадки
ПДП:
20 ч 49 мин 47 с (диспетчер СДП-24): «Дядя Женя, угоняй его на второй круг».
20 ч 49 мин 48 с (диспетчер ПДП): «Он что, начал без разрешения бежать? Да?».
20 ч 49 мин 56 с (диспетчер ПДП): «Угоняем, да?».
20 ч 49 мин 57 с (диспетчер СДП-24): «Да».
В 20 ч 50 мин 2 с диспетчер посадки дает указание экипажу самолета Ту-134: «9638, полоса занята, прекратите снижение, уходите на второй круг». Таким образом, с момента начала переговоров между диспетчером до момента указания относительно ухода на второй круг
прошло 15 с (за это время самолет пролетел 1 150 м). В 20 ч 50 мин 6 с экипаж Ту-134 сообщает: «9638, уходим на второй круг». Согласно данным средств объективного контроля,
экипаж начал выполнять уход на второй круг на высоте 175 м, при скорости 276 км/ч, удалении от торца полосы 2 350 м.
Описанная ситуация свидетельствует как о том, что какое-либо отдельное нарушение
(будь то со стороны экипажа или же диспетчеров) влечет за собой серию последующих нарушений, так и о том, что имеется элементарное незнание технологии работы, а также неумение в напряженной ситуации применить имеющиеся знания технологии на практике. Все
это, как уже отмечалось нами ранее, говорит о несоответствии сформированной в психике
пространственной модели реальным ситуациям. Понятным образом, после подобных инцидентов концептуальная модель корректируется, устраняются имеющиеся до этого в ней пробелы, модель становится более полной.
Во многих авиационных происшествиях и катастрофах сопутствующей последним причиной является неспособность руководителя полетов организовать должным образом
работу диспетчерской смены. И это не случайно: характер работы отдельного диспетчера
зависит не только от наличия у него соответствующих профессиональных и личностных характеристик, но и от того, насколько строгим будет контроль за соблюдением технологии
работы. Имеются случаи, когда руководитель полетов был единственным виновником тех
или иных инцидентов и происшествий. В качестве примера рассмотрим предпосылку к авиационному происшествию, имевшую место в одном из аэропортов России.
Ночью, в простых метеоусловиях, руководитель полетов выехал на осмотр взлетнопосадочной полосы. Вначале он осматривает состояние магистральной рулежной дорожки, а
далее перемещается на южный конец взлетно-посадочной полосы и постепенно продвигается
по ней на автомашине в северном направлении. При этом руководитель полетов не вел радиосвязи с диспетчерской службой и, в частности, с диспетчером старта. Он не уведомил
диспетчерскую службу о нахождении его на взлетно-посадочной полосе. В то время, когда
руководитель полетов продвигался по взлетно-посадочной полосе в северном направлении,
диспетчером старта было дано разрешение на взлет Ту-134. Ввиду того, что взлетнопосадочная полоса была длиной 3 850 м и имела приподнятость в центральной части, обзора
всей полосы не было. В процессе сближения самолета Ту-134 и автомашины руководителя
полетов они, совершенно неожиданно для себя, замечают друг друга, на что экипаж Ту-134
прекращает разбег, а водитель автомашины резко сворачивает с взлетно-посадочной полосы
и освобождает последнюю. После этого между членами экипажа Ту-134 и руководителем
полетов развивается очень ожесточенный спор и выяснение отношений. В комнате, предназначенной для расшифровки магнитофонных записей, руководитель полетов утверждал, что
он запрашивал диспетчера старта (к его великому удивлению) и получил разрешение на выезд на взлетно-посадочную полосу. Прослушивание магнитофонных записей не подтвердило
эту информацию. Руководитель полетов был снят с занимаемой должности (Евстигнеев Д.А.,
Карнаухов В.А., 2005).
Если говорить о личности руководителя полетов, то от него зависит очень многое. В
частности, как сообщают В.Л. Марищук, К.К. Платонов, Е.А. Плетницкий (1969), руководители полетов играют важную роль в преодолении эмоциональной напряженности у членов
экипажа. Авторами подчеркивается, что не только четкость указаний и команд руководителя
полетов, но даже и тон этих команд, имеет большое значение. Спокойствие руководителя полетов вселяет уверенность, тогда как нервозность быстро передается пилоту, выполняющему
его команды. В частности, громко и неразборчиво отданная руководителем полетов команда
привела к необоснованному катапультированию.
Особенную ценность приобретают качества руководителя полетов в непредвиденных ситуациях. Так, на аэродроме неожиданно ухудшились метеоусловия, и в сложившейся ситуации
необходимо было принять очень быстрое решение относительно находившихся в небе экипажей, которые имели разный уровень подготовки. Руководитель полетов решил отправить молодых летчиков на запасной аэродром, где погодные условия были лучше, а наиболее подготовленным разрешил посадку на своем аэродроме. Все экипажи благополучно осуществили
посадку (Силенок Д., 1970). Известен и другой пример грамотных действий руководителя полетов. Во время учебного полета на перехват воздушной цели ночью молодой летчик допустил
ошибку и попал в спутную струю самолета-цели. Самолет с большим правым креном стал
снижаться; летчик перевел взгляд на авиагоризонт и вариометр. Приборы указывали на быстрое снижение и у пилота мелькнула мысль – «самолет падает». Пилот допускает еще одну
ошибку: вместо того, чтобы немедленно вывести самолет из крена, пилот энергично взял на
себя ручку, стремясь прекратить снижение. Разобраться в обстановке по приборам было сложно; вертикальная скорость снижения еще более возрастала (средняя скорость – около 60 м/с).
Показания авиагоризонта понять было невозможно. На помощь пришел руководитель полетов:
по его команде летчик включил автомат стабилизации по крену и с трудом вышел из создавшегося положения (Пиковский А., 1972).
Другой иллюстрацией грамотных действий руководителя полетов в сложной ситуации
является следующее поведение руководителя полетов. Во время учебных полетов над аэродромом, впервые самостоятельно выполняемых курсантами, поднялся штормовой ветер,
угрожающий благополучию посадок легких и малоустойчивых учебных самолетов По-2. Радиосвязи на учебных самолетах в то время еще не было, поэтому на посадочной полосе был
выложен знак: «Немедленная посадка – штормовой ветер». Курсанты, увидев этот знак, поспешили на посадку. При этом они стали допускать грубейшие ошибки в пилотировании. Ни
один из них не мог нормально зайти на взлетно-посадочную полосу. По характеру ошибок
курсантов было видно, что ими овладел страх. Тогда руководитель полетов приказал убрать
знак, сигнализировавший о штормовом ветре. Курсанты, находившиеся в воздухе, стали пилотировать по-прежнему спокойно и благополучно приземлились, хотя ветер не утихал (Голубев Г.Г., 1958).
Деятельность руководителя полетов осложнена тем, что в его практике нередко складываются ситуации, требующие одновременной реализации противоположных качеств (Чернаенко Т.К., 1986). Психологическая пригодность руководителя полетов зависит от того, насколько ему удается совместить в деятельности исполнительность с инициативностью, использовать наряду с типовой, нормативной технологией работы творческий подход. Порой
субординационная зависимость руководителя полетов от вышестоящих руководителей приводит к тому, что он, действуя в условиях противоречивых указаний (вследствие давления
сверху), не может обеспечить безопасность полетов. Как указывает Т.К. Чернаенко (1986),
успешное управление предполагает наличие высокого уровня рефлексии как способности
адекватно отражать действительность. Это важно в силу того, что руководитель полетов в
процессе работы вынужден рассуждать за других, вставать на их место, воспроизводить их
замыслы, предвидеть их действия.
А.Н. Орехов (1989) отмечает, что не только руководители полетов могут провоцировать
авиационные события. Автором рассмотрен инцидент, участниками которого стали не только
авиадиспетчеры, но и заместитель начальника аэропорта. Диспетчер графического контроля
С.А.Н. не обеспечил безопасный интервал между двумя самолетами Ту-154, следовавшими
встречнопересекающимися курсами на эшелоне 10 600 м. Упомянутый диспетчер был неопытным (допущен к самостоятельной работе за месяц до инцидента), и он был единственным, кто
управлял воздушным движением в тот момент. Диспетчер радиолокационного контроля на
рабочем месте не присутствовал – «вышел на 10–15 минут». Относительно своего ухода с
рабочего места диспетчер радиолокационного контроля заявил, что «всегда так делается».
Руководитель полетов находился в соседнем помещении – готовился к сдаче и разбору дежурства. Старший диспетчер смены находился на так называемых хозяйственных работах –
совместно с двумя диспетчерами смены монтировал шкаф в кабинете заместителя начальника аэропорта по распоряжению последнего. Заместитель начальника аэропорта был прекрасно осведомлен о том, что задействовать диспетчеров в работах, не связанных с управлением
воздушным движением, категорически запрещено. Как выяснилось в ходе расследования, привлечение диспетчеров ко всякого рода «хозяйственным работам» было нормой на этом предприятии, и неоднократные протесты относительно этого со стороны руководителя полетов не возымели эффекта – вышестоящее начальство оказалось сильнее.
Сложившаяся ситуация ярко показывает силу, именуемую «административным ресурсом».
Этот феномен настолько распространен и ему настолько трудно противодействовать, что каждый год мы теряем высококлассных специалистов – именно на их долю приходится главный
удар этой силы. Как это не печально, но чем выше должность, тем меньше профессионализма.
Стоит вспомнить в этой связи такую категорию начальников, как начальники-невротики, виртуозно описанную и проанализированную классиком психоанализа К. Хорни. Начальниками такого типа становятся из-за собственной ущербности – невротику нужна власть, деньги, так как не
имея их он не может построить даже самые обычные отношения с людьми. Власть и деньги для
них – единственная возможность погасить жуткую тревожность, порожденную неврозом характера, единственная возможность хоть как-то комфортно себя чувствовать. Обычно такого руководителя характеризует то, что он может руководить только теми, кого поставит в зависимость.
Вернемся все же к рассматриваемой ситуации. Совершенно очевидно, что сама обстановка в
смене уже являлась благодатной почвой для возникновения неприятностей. А.Н. Орехов (1989)
указывает, что заместитель начальника аэропорта не видел связи между ошибками диспетчеров
и собственными действиями: «Кто же будет делать эту хозяйственную работу-мелочевку?».
Следующим авиационным событием, на разборе которого мы остановимся, будет катастрофа самолета Як-40 в Вологде 16 ноября 1979 года. Эта катастрофа стала возможной ввиду преступного сговора руководителя полетов с метеонаблюдателями БПРМ и основного пункта наблюдения. Рейс выполнялся по маршруту «Великий Устюг – Вологда». Фактическая погода на
аэродроме Вологды с 17 ч 32 мин (момент взлета на аэродроме Великого Устюга) до 17 ч 55 мин
соответствовала минимуму аэродрома «120 × 1 500 м». Далее видимость стала ниже метеоминимума: в 18 ч 10 мин – 1 280 м, в 18 ч 20 мин – 1 080 м. В 18 ч 25 мин по сговору руководителя
полетов с метеонаблюдателями БПРМ и основного пункта наблюдения (запись телефонных переговоров приведена в приложении 2), последний перешел на визуальные наблюдения по ночным ориентирам и, несмотря на продолжающееся ухудшение видимости, стал передавать завышенные значения – 1 500 м (Болтачев В.Ю., Хариков А.А., Щербаков Л.К., 1995, б). При этом
метеонаблюдатель основного пункта знал об отсутствии ночного ориентира с расстоянием в
1 000 м и невозможности определения визуальной видимости с промежуточными значениями
между 700 и 1 500 м. С 18 ч 25 мин до 18 ч 42 мин, несмотря на фактическое ухудшение видимости на полосе и неоднократные предупреждения об этом со стороны диспетчеров круга и
старта, метеонаблюдатель на все запросы о погоде выдавал видимость 1 500 м, которую получали
экипажи самолетов. Фактическая видимость была: в 18 ч 25 мин – 850 м, в 18 ч 30 мин – 820 м, в
18 ч 35 мин – 720 м, в 18 ч 40 мин – 690 м. В 18 ч 42 мин метеонаблюдатель БПРМ, увидев горящий самолет, передал диспетчеру круга и на основной пункт наблюдения: «Туман, видимость
700 м, вертикальная 100 м».
Заход на посадку самолета Як-40 происходил по системе ОСП. После пролета ДПРМ экипаж увеличил вертикальную скорость снижения и уменьшил курс полета до 150°, что на удалении 2 км до полосы привело к боковому отклонению влево на 150 м и снижению ниже глиссады
40 м. На высоте принятия решения, при отсутствии надежного визуального контакта с земными
ориентирами, экипаж не сделал попыток ухода на второй круг. На скорости 200 км/ч, с правым
креном 5° и курсом 169° самолет столкнулся с верхушками деревьев на высоте 20 м. При дальнейшем движении самолет, разрушаясь от ударов о деревья, пролетел 204 м и в 18 ч 41 мин
столкнулся с землей в 96 м от БПРМ. Самолет полностью разрушился и сгорел. Три члена экипажа погибли, а два получили телесные повреждения.
Катастрофа обнажила истинные нормы, действующие в авиационной сфере, показала,
что имеет место не только порочная и всепроникающая практика использования административного ресурса (в данном случае – давление руководителя полетов на метеонаблюдателей) в решении профессиональных вопросов, но столь же быстрая готовность подчиниться
этому административному прессингу. Отталкиваясь от желания не пострадать от руководства, подчиненные с легкостью идут на нарушения, по своей наивности полагая, что руководство зачтет им эти «заслуги» в будущем («святая простота!»). Как мы видим, в погоне за
призрачными дивидендами такие люди не только не получают прибыль, но и оказываются
привлеченными к уголовной ответственности (люди, склонные к использованию административного ресурса, руководствуются принципом достижения цели «здесь и сейчас» и расплачиваться с исполнителями их плана вовсе не собираются, тогда как по представлениям
исполнителей они оказали своему боссу неоценимую помощь, которая будет компенсирована в будущем). Как же часто мы понимаем это лишь после того, когда наши поступки обернулись проигрышем: «вот вернуть бы все!».
Личностные качества авиадиспетчеров и нерабочая атмосфера в диспетчерской смене неоднократно становились благодатной почвой для авиапроисшествий. В качестве иллюстрации воспользуемся описанием катастрофы, произведенным А.Н. Ореховым (1989). Самолет выполнял
пассажирский рейс по маршруту «Минск – Куйбышев – Тюмень – Сургут». Катастрофа произошла 27 февраля 1988 года при попытке захода на взлетно-посадочную полосу длиной 2 600 м
и шириной 44 м. Аэродром назначения (Сургут) имел два посадочных курса (71° и 251°), оборудованных всеми необходимыми свето- и радиотехническими средствами. Для самолета Ту-134А
заход на посадку с курсом 71° был более выгодным – по кратчайшему расстоянию, тогда как для
авиадиспетчеров он создавал неудобства – было необходимо произвести переключение огней
полосы и включение всех средств для магнитного курса 71° (обычно самолеты принимали с посадочным курсом 251°), а также перенаправить метеонаблюдателя на противоположный, соответствующий курсу 71°, конец взлетно-посадочной полосы.
К моменту подхода самолета Ту-134 погода по курсу 251° постепенно портилась. Экипаж
обратился к авиадиспетчеру районного центра с просьбой: «Будьте добры, обеспечьте нам 71
курс посадочный», на что ему предложили согласовать изменение посадочного курса с диспетчером ДПП. Последний связался с диспетчером СДП: «Маленький туполек просит обеспечить
71°». Диспетчер СДП через 8 секунд ответил: «Чего это к нам? Если заведут по локатору, то
пожалуйста». Таким образом, он фактически разрешил изменение посадочного курса, поставив
условие – заход по посадочному локатору. Диспетчеру подхода этого оказалось недостаточно, и,
желая получить официальное разрешение, спросил: «Начальник есть какой-нибудь?». Последняя фраза проливает свет на характер взаимоотношений между руководителем полетов и диспетчерами его смены. Диспетчер подхода прекрасно знал, задавая вопрос о начальнике, что никого, кроме руководителя полетов, из «начальников» на СДП нет. Диспетчеру было хорошо известно, как зовут руководителя полетов, но он решил назвать его по-иному – с пренебрежительным оттенком (Орехов А.Н., 1989).
На вопрос о начальнике диспетчер старта ответил: «Есть, приглашаю руководителя полетов». Руководитель полетов сам выходить на связь не стал, а подтвердил через диспетчера СДП
разрешение на изменение посадочного курса, после чего он пошел к диспетчеру посадки «подсказать» ему, чтобы заводил по локатору с курсом 71°, но никаких распоряжений о включении
всех радиотехнических средств и переводе метеонаблюдателя руководитель полетов не сделал.
Во время расследования установлено, что руководитель полетов понимал: «Ту-134 просит
заход с прямой с курсом 71°», поэтому надо включить все радиотехнические средства, а не только посадочный локатор. По поводу перевода метеонаблюдателя на новый посадочный курс руководитель полетов, по его словам, не побеспокоился, поскольку «хорошая погода» (видимость
всех ориентиров) позволяла проводить метеонаблюдения с магнитным курсом 251°.
Несмотря на просьбу экипажа Ту-134 «Пускай перестроят привода, системку», курсоглиссадную систему перестраивать на новый курс не стали – решили заводить по локатору, и
экипаж против этого не возражал.
Диспетчер посадки вывел самолет на полосу. Его утверждение: «500, полоса перед вами»
подтверждается фразой штурмана: «Полоса по курсу». Далее произошло весьма неожиданное –
самолет с нарастающим левым креном стал уходить с курса (отклонение от курса возникло
за 1–2 с до того, но было незаметным). Диспетчер посадки заметил на экране посадочного локатора, как метка самолета пошла резко вверх от линии глиссады и влево от линии курса. На этом
последнем участке траектории (менее 500 метров от торца полосы) диспетчер посадки уже не
управляет и ответственности не несет. Еще не понимая происходящего, он вышел в эфир, назвав
бортовой номер самолета, но экипаж не прореагировал.
То ли штурман, то ли второй пилот заметил отклонение самолета: «Курс». Командир воздушного судна лихорадочно «искал землю» прямо по курсу в состоянии психической оглушенности, то есть не замечая ни показаний приборов, ни значений высоты, считываемых и громко
произносимых бортмехаником (Орехов А.Н., 1989). Судя по всему, командир услышал слово
«курс», поскольку перевел самолет из левого крена в правый. Над порогом полосы (левее) на
высоте 40 м самолет находился в непосадочном положении, что требовало ухода на второй круг,
однако командир продолжал заход на посадку. За 1.5–2 с до приземления он попытался уйти на
второй круг, но это решение было запоздалым.
продолжение следует...
Часть 1 13 ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И АВИАДИСПЕТЧЕРОВ
Часть 2 - 13 ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И АВИАДИСПЕТЧЕРОВ
Часть 3 - 13 ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И АВИАДИСПЕТЧЕРОВ
Комментарии